ELA Royal-Rubí (HMO)

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Un plan Medicare Advantage dirigido a los retirados del Estado Libre Asociado de Puerto Rico (también conocido como ELA) y sus dependientes. Te provee todos los beneficios de Medicare Original Partes A y B con cubierta de medicamentos recetados Parte D sin la necesidad de obtener referidos, mientras te ofrece beneficios suplementarios tales como cubierta para espejuelos y aparatos auditivos.

¿Quién es elegible para este plan?

  • Beneficiarios con Partes A y B de Medicare
  • Retirados del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, o un dependiente elegible. El retirado del ELA debe recibir una contribución del Sistema Central de Retiro del ELA o del Sistema de Retiro de Maestros
  • Residentes de uno de los 78 municipios de Puerto Rico
  • Que no hayan sido diagnosticados con fallo renal (ESRD, por sus siglas en inglés)
  • Que sea un ciudadano de los Estados Unidos o está legalmente en los Estados Unidos

Para obtener mayor información sobre los copagos, coaseguros y para más detalles acerca de los beneficios y restricciones que aplican, lee la Evidencia de Cubierta y el Resumen de Beneficios.

Algunos beneficios de este plan

  • $0 Prima Mensual (luego de la aportación patronal de $90.) (Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare).
  • $0 Visitas a Médicos Primarios
  • $0 Visitas a Médicos Especialistas
  • $0 Hospitalización
  • Servicios disponibles sin referidos
  • 0% Laboratorios
  • 0% Rayos X
  • 0% CT/PET/MRI
  • 0% Equipo Médico Duradero
  • Un par de Espejuelos o Lentes de contacto cada 2 años
  • $0 Beneficio Dental Preventivo
  • $750 de cubierta para Beneficio Dental Comprensivo
  • $400 cada 2 años para Aparatos Auditivos
  • Cubierta de Medicamentos Recetados
  • Cubierta de Medicamentos Fuera del Recetario (OTC, por sus siglas en inglés)
  • Silla de Baño
  • Programa de Salud y Bienestar
  • Manejo de condiciones crónicas
  • Servicio de Teleconsulta

Este es un breve resumen de carácter informativo y no sustituye ni modifica la Evidencia de Cubierta (EOC).



Documentos importantes para ti

Resumen de Beneficios (SB, por sus siglas en inglés)

El Resumen de Beneficios te informa sobre algunas de las características del plan. No incluye todos los servicios cubiertos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para un listado completo de nuestros beneficios, lee la Evidencia de Cubierta.

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Evidencia de Cubierta (EOC, por sus siglas en inglés)

Un documento legal que te brinda anualmente detalles de tu cubierta de salud y de medicamentos recetados de Medicare. También te explica cómo obtener la cubierta de salud y de medicamentos recetados que necesitas.

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Notificación Anual de Cambios (ANOC, por sus siglas en inglés)

Un documento que se le envía al afiliado cada otoño con la información de los cambios a los beneficios, costos, proveedores y medicamentos recetados para el próximo año. El ANOC compara tus beneficios de salud y de medicamentos recetados y los costos con los del año próximo.

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DIRECTORIO DE PROVEEDORES Y FARMACIAS 2017

Directorio de la Red Preferida de Proveedores

Un proveedor de la Red Preferida ha acordado brindarte su cubierta de cuidado de salud a un nivel de costo compartido más bajo que otros proveedores en la red.

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Red Preferida de Farmacias

Una farmacia de la red preferida ofrece medicamentos cubiertos para los afiliados de nuestro plan que pueden tener un nivel de costo compartido más bajo que en otras farmacias de la red.

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Directorio de Proveedores

El Directorio de Proveedores es una lista de los proveedores en nuestra red tales como médicos, grupos médicos, hospitales, facilidades de cuidado médico y otros profesionales de la salud.

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Directorio de Farmacia

El Directorio de Farmacia le brinda una lista completa de las farmacias dentro de nuestra red, lo que significa que todas estas farmacias han acordado abastecer las recetas de medicamentos cubiertos para los afiliados de nuestro plan.

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MEDICAMENTOS

Formulario de Medicamentos

El formulario de medicamentos completo es una lista de todos los medicamentos cubiertos por nuestro plan, seleccionados junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.

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Notificación de Cambios al Formulario

Nuestro plan debe proveer notificación de eliminaciones o cambios en los niveles preferidos o niveles de costo compartido de cualquiera de los medicamentos de la Parte D incluidos en el formulario.

* Cambios efectivos 7/1/2017
* Cambios efectivos 11/1/2017

Criterios de Autorización Previa

Nuestro plan requiere que tú o tu médico obtengan una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitarás la aprobación nuestra antes de presentar tus recetas de medicamentos. Si no obtienes la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.

De necesitar la información contenida en este documento en español puedes comunicarte con el Centro de Servicio al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY/TDD deben llamar al 1-866-620-2520.

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Criterios de Terapia Escalonada

En algunos casos, Triple-S Advantage requiere que utilices primero ciertos medicamentos para tratar tu condición médica antes de que te cubramos otro medicamento para esa misma condición médica. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B ambos tratan tu condición médica, Triple-S Advantage pudiese no cubrir el medicamento B a menos que pruebes el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para ti, Triple-S Advantage entonces cubrirá el medicamento B.

De necesitar la información contenida en este documento en español puede comunicarse con el Centro de Servicio al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY/TDD deben llamar al 1-866-620-2520.

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Guía de Artículos Fuera del Recetario, OTC (Over the Counter Drugs, por sus siglas en inglés)

La Guía de Artículos Fuera del Recetario es una guía de referencia que está diseñada para que puedas identificar la gran variedad de medicamentos fuera del recetario. Estos artículos se conocen como medicamentos OTC, (Over the Counter Drugs, por sus siglas en inglés).

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Listado de Equipo Médico Duradero (DME)

La lista de Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés), te informa sobre las marcas y manufactureros de equipos y suplidos médicos que te cubrimos en este plan, según descrito en la Evidencia de Cubierta.

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Clasificación por estrellas de Medicare

Uno de los objetivos más importantes del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) es lograr que la calidad de los planes Medicare Advantage sea transparente para sus beneficiarios. Para cumplir con este objetivo, los Planes Medicare Advantage son valorados cada año basándose en una escala de 1 a 5 estrellas. El Programa de Medicare valora el desempeño de los planes de salud y los planes de medicamentos recetados de Medicare en las diferentes categorías (por ejemplo, detectando y previniendo enfermedades, la valoración provista por los pacientes, la seguridad del paciente, el precio de los medicamentos y servicio al cliente). Esta puntuación proporciona una medida general de la calidad de un plan, y es un indicador acumulativo de la calidad de atención, acceso al cuidado, la capacidad de respuesta y la satisfacción de los beneficiarios del plan. Una estrella significa una calificación baja, mientras cinco estrellas es considerada una calificación excelente. Las clasificaciones de los planes se publican en la página de internet de Medicare para proporcionar a los beneficiarios información adicional para ayudarles a elegir entre los planes Medicare Advantage que se ofrecen en su área. Puedes visitar www.medicare.gov para más información.

Si deseas obtener información adicional sobre el rendimiento de nuestro plan llama al 1-888-620-1919 (libre de costo) de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY/TDD deben llamar al 1-866-620-2520.

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Tarjetas de Identificación

Mientras seas afiliado de nuestro plan, debes usar la tarjeta de afiliado de Triple-S Advantage cada vez que recibas cualquier servicio cubierto y para las recetas médicas que obtienes en las farmacias de la red. No debes usar tu tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (excepto los estudios de investigación clínica de rutina y los servicios de hospicio). Conserva tu tarjeta de Medicare en un lugar seguro en caso de que la necesites más adelante. Si recibes los servicios cubiertos usando la tarjeta roja, blanca y azul de Medicare en lugar de usar tu tarjeta de afiliado de Triple-S Advantage mientras seas afiliado del plan, es posible que debas pagar el costo completo.

Si tu tarjeta de afiliado del plan se daña, se pierde o se la roban, llama de inmediato a Servicio al Afiliado y te enviaremos una nueva.

Frente
Atás

Última actualización: 12/10/2017

Comunícate con nuestros expertos en:

Tele Ventas

1-877-207-8777

Audioimpedidos TTY/TDD

Lunes a Viernes
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Quiero conocer más sobre este producto.

Al completar este formulario, tu como beneficiario o representante autorizado, estás aceptando que uno de nuestros representantes de ventas te contacte para discutir los tipos de productos ofrecidos por Triple-S Advantage bajo la Parte C. Ten presente, la persona que estará discutiendo el producto es empleado o tiene contrato con un plan de Medicare. Ellos no trabajan directamente con el Gobierno Federal. Esta persona podría ser compensada a base de tu afiliación al plan.

Su selección NO lo obliga a afiliarse a un plan, no afecta su afiliación actual, y no lo afiliará en otro plan de Medicare.

Entendiendo Medicare

Servicio al Afiliado

1-800-620-1919

Audioimpedidos con equipo TTY/TDD

1-866-620-2520

Lunes a Domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Servicio al Proveedor

1-855-886-7474

Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Teleconsulta

1-800-255-4375

Teleconsejo

1-877-879-5964

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