Medicamentos

Formulario de Medicamentos

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por un equipo de profesionales del cuidado de la salud, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Triple-S Advantage generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red y se sigan otras reglas del plan. Verifica tus medicamentos cubiertos en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos para nuestros planes de Medicare Advantage.

Formulario de Medicamentos

Óptimo Plus (PPO)

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Royal / Vital Plus / Royal Plus

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Platino Plus / Platino Ultra / Platino Advance

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Notificación de Cambios al Formulario

Nuestro plan notifica las eliminaciones o cambios en los niveles preferidos o niveles de costo compartido de cualquiera de los medicamentos de la Parte D incluidos en el formulario.

Notificación de cambios

  • Por el momento no hay cambios


¿Puede haber cambios en el Formulario o Lista de Medicamentos?

Podemos hacer ciertos cambios a nuestro Formulario o Lista de Medicamentos durante el año. Los cambios al Formulario o Lista de Medicamentos podrían afectar cuáles medicamentos se cubren y cuánto pagarás cuando compres tus medicamentos. Los cambios al Formulario o Lista de Medicamentos podrían incluir:

  1. Añadir o eliminar medicamentos
  2. Añadir restricciones a un medicamento tales como pre-autorizaciones, límite de cantidad y restricciones de terapia escalonada en un medicamento
  3. Mover un medicamento de un nivel de copago más alto a uno más bajo

Si eliminamos medicamentos del Formulario o Lista de Medicamentos, te notificaremos del cambio por lo menos 60 días antes de la fecha en que el cambio será efectivo. Si se elimina un medicamento de nuestro Formulario o Lista de Medicamentos porque ha sido retirado del mercado, no te notificaremos con 60 días de antelación a eliminar el medicamento del Formulario o Lista de Medicamentos.

¿Qué sucede si tu medicamento no está en el Formulario o Lista de Medicamentos?

Si tu medicamento no está listado en la copia del Formulario o Lista de Medicamentos que tienes en tu casa, verifica el Formulario o Lista de Medicamentos actualizado accediendo la página de tu plan (ver columna a la derecha), este documento se actualiza mensualmente. También, puedes comunicarte con nuestro Centro de Servicio al Afiliado para asegurarte de que el medicamento está cubierto o no. Si Servicio al Afiliado te confirma que no cubrimos tu medicamento, tienes dos opciones:

  1. Preguntarle a tu médico si te puede cambiar a otro medicamento cubierto por nosotros
  2. Tú o tu médico pueden solicitar una excepción (un tipo de determinación de cubierta) para cubrir tu medicamento

¿Cómo puedes solicitar una excepción?

Tú y tu médico, pueden pedirle al plan una excepción para que se cubra tu medicamento como lo deseas. Si tu médico indica que hay razones médicas para justificar solicitarnos la excepción, tu médico puede ayudarte a solicitar una excepción a la regla.

Hay diferentes tipos de excepciones que puedes solicitar:

  1. Que cubramos tu medicamento aunque no esté en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos y sea médicamente necesario. Medicamentos excluidos por medicare no se cubrirán por la cubierta de farmacia a menos que tenga una cubierta ampliada que cubra esos medicamentos excluidos.
  2. Si tu medicamento tiene un límite de cantidad puedes solicitar que obviemos el límite y cubramos más.
  3. Que te proveamos cubierta de un medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Esto reduciría la cantidad de copago que tienes que pagar.
  4. Que obviemos que utilice un medicamento distinto antes del medicamento solicitado (terapia escalonada).

Por lo general, solo aprobaremos la solicitud de una excepción si las alternativas de medicamentos que se incluyen en el Formulario o Lista de Medicamentos del plan o el medicamento de un nivel más bajo no serían tan efectivas para tratar tu condición y/o te provocarían efectos médicos adversos.

Si aprobamos tu solicitud de excepción, nuestra aprobación es válida por el resto del año póliza, siempre y cuando tu médico continúe recetándote el medicamento y el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar tu condición. Si denegamos tu solicitud, puedes apelar nuestra decisión. Consulta tu Evidencia de Cubierta para más información sobre cómo solicitar una apelación.

Determinaciones de Cubiertas y Excepciones

¿Cómo puedes solicitar una determinación de cubierta?

Una determinación de cubierta es una decisión que Triple-S Advantage toma cuando no cubre o no paga todo o parte de un medicamento, vacuna u otro beneficio de la cubierta de farmacia de Medicare (Parte D). Cuando hacemos una determinación de cubierta, estamos dando nuestra interpretación de cómo los beneficios de medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos para los asegurados de nuestro plan y cómo aplican a su situación específica.

Tú mismo puedes solicitar una determinación de cubierta, o la puede solicitar el médico que te receta; también, puede hacerlo alguien a nombre tuyo. La persona que tú nombres será tu Representante Autorizado. Puedes nombrar a un pariente, amigo, defensor, médico o cualquier otra persona para que actúe en tu nombre. Algunas personas pueden haber sido designadas por la ley del Estado para actuar en tu nombre. Si quieres que alguien actúe en tu nombre, entonces tú y esa persona deben firmar y fechar el Formulario de Nombramiento de un Representante que le dé a la persona permiso legal para actuar como tu Representante Autorizado. Consulta tu Evidencia de Cubierta para más información sobre los procesos o comunícate con Servicio al Afiliado.

Como parte del Manejo de Utilización de Triple-S Advantage para ayudar a controlar los costos del plan, algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden ser:

  • Pre Autorización: Nuestro plan requiere que tú o tu médico obtenga una autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitarás la aprobación de nuestro plan antes de presentar tus recetas médicas. Si no obtienes la aprobación, nuestro plan no cubrirá el medicamento.
  • Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 9 tabletas por 30 días por receta de sumatriptan 100mg tabs. Este puede agregarse a un suministro estándar para uno o tres meses.
  • Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebes con ciertos medicamentos para tratar tu condición médica antes de cubrir otro medicamento para dicha condición. Por ejemplo, si un Medicamento A y un Medicamento B tratan ambos la misma condición, nuestro plan puede no cubrir el Medicamento B a menos que primero pruebes el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para ti, nuestro plan cubrirá el Medicamento B.
  • Sustitución por genéricos: Nuestro plan cubre tanto medicamentos de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

El Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos está diseñado con el objetivo de mejorar tu salud y calidad de vida a través de la utilización segura y efectiva de tus medicamentos.

Medicamentos que Requieren Pre-autorización

Triple-S Advantage requiere que tú o tu médico obtengan una pre-autorización (autorización previa) para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitas la aprobación de Triple-S Advantage antes de obtener estos medicamentos. Si no obtienes la aprobación, Triple-S Advantage no cubrirá el medicamento.

Listado de Medicamentos que requieren pre-autorización

Óptimo Plus (PPO)

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Royal / Vital Plus / Royal Plus

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Platino Plus / Platino Ultra / Platino Advance

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¿Cuáles medicamentos requieren pre-autorización?

Nuestro Formulario o Lista de Medicamentos identifica medicamentos que requieren pre-autorización con las siglas PA. Si necesitas la información contenida en este documento en español puedes comunicarte con el Centro de Servicio al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY/TDD deben llamar al 1-866-620-2520.

Medicamentos de Terapia Escalonada

En algunos casos, Triple-S Advantage requiere que utilices primero ciertos medicamentos para tratar tu condición médica antes de que te cubramos otro medicamento para esa misma condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B ambos tratan tu condición médica, Triple-S Advantage pudiese no cubrir el medicamento B a menos que pruebes el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para ti, Triple-S Advantage entonces cubrirá el medicamento B. Si necesitas la información contenida en este documento en español puedes comunicarte con el Centro de Servicio al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY/TDD deben llamar al 1-866-620-2520.

Listado de medicamentos de terapia escalonada

Óptimo Plus (PPO)

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Royal / Vital Plus / Royal Plus

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Platino Plus / Platino Ultra / Platino Advance

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¿Cuándo puedes solicitar un reembolso de tus medicamentos?

Puedes someter una reclamación en papel para el reembolso de los gastos por medicamentos bajo las situaciones descritas a continuación:

    1. Medicamentos comprados en una farmacia fuera de la red – tendrás que pagar el costo total de tu receta y someternos un reembolso.
    2. Medicamentos pagados en su totalidad cuando no presentas tu tarjeta de afiliado- Si pagas el costo total por tus medicamentos (en vez del copago o coaseguro), puedes solicitarnos que te reembolsemos nuestra parte del costo sometiendo un reembolso.
    3. Medicamentos pagados en su totalidad bajo otras circunstancias – Si pagas el costo total de tus medicamentos (en vez de pagar solo tu copago o coaseguro) porque no están cubiertos por alguna razón (como por ejemplo, el medicamento no está en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos o está sujeto a requisitos o límites de cubierta) y necesitas el medicamento de inmediato, puedes solicitar que te reembolsemos nuestra parte del costo del medicamento sometiendo un reembolso. En estas circunstancias, tu médico necesita someter documentos adicionales para apoyar tu solicitud.
    4. Mientras está viajando fuera del área de servicio del Plan (Estados Unidos), si se le termina su medicamento cubierto de la Parte D o si se enferma y necesita un medicamento cubierto de la Parte D y no puede acceder a una farmacia de la red.

Para someter una solicitud de reembolso, puedes utilizar el formulario de Solicitud de Reembolso y envíalo junto al recibo original de compra de la farmacia a la dirección o número de fax indicado abajo.

Triple-S Advantage, Inc.

Departamento de Farmacia

PO Box 11320
San Juan, PR 00922
Fax: (787) 993-3262
Solicitud de Reembolso de Medicamentos

¿Cómo puedes someter un reembolso?

Por favor incluye tus recibos de compra con tu solicitud.
Envía tu solicitud de reembolso a la siguiente dirección:

Triple-S Advantage, Inc.

Departamento de Reembolsos

PO Box 11320
San Juan, PR 00922
Fax: (787) 993-3262

Tu solicitud de reembolso debe incluir lo siguiente:

      • Nombre y número de contrato del asegurado que reciba el servicio
      • Fecha del servicio
      • Sello o membrete que tenga el nombre y la dirección de la farmacia
      • Número de receta
      • Nombre del medicamento
      • Cantidad despachada
      • Cantidad pagada
      • Razón para solicitar el reembolso
      • Para los servicios que requieren pre certificación, incluye una copia de la pre certificación
        Dosis diaria
      • Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés)
      • Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de la farmacia y del médico que receta

¿Cómo puedes someter un reembolso?

Envía tu solicitud de reembolso a la siguiente dirección o fax:

Triple-S Advantage, Inc.

Departamento de Reembolsos

PO Box 11320
San Juan, PR 00922
Fax: (787) 993-3262

Por favor, incluye tus recibos de compra con tu solicitud.

Tu solicitud de reembolso debe incluir lo siguiente:

      • Nombre y número de contrato del asegurado que recibió el servicio
      • Fecha del servicio
      • Sello o membrete que tenga el nombre y la dirección de la farmacia
      • Número de receta
      • Nombre del medicamento
      • Dosis diaria
      • Cantidad despachada
      • Cantidad pagada
      • Razón para solicitar el reembolso
      • Para los servicios que requieren pre certificación, incluye una copia de la pre certificación
      • Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés)
      • Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de la farmacia y del médico que receta

¿Cómo puedes obtener un suplido Provisional?

Para ser elegible para un suplido provisional, usted tiene que cumplir con los siguientes dos requisitos:

1. El cambio en su cubierta de medicamentos tiene que ser uno de los siguientes tipos de cambios:

      • El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del
        plan.
      • – o – el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de algún modo.

2. Usted tiene que estar en una de las situaciones que se describen a:

a. Para afiliados que son nuevos en el plan o estaban en el plan el año pasado y no resida en una institución de cuidado prolongado (LTC, por sus siglas en inglés):

  • Nosotros cubriremos un suplido provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted fuera nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si estaban en el plan el año pasado. Este suplido provisional será por un máximo de 30 días de suplido. Si su receta es por menos días, permitiremos múltiples despachos hasta proveer un máximo de 30 días de medicamentos. La receta tiene que ser despachada en una farmacia de la red.

b. Para aquellos asegurados que son nuevos o estaban en el plan el año pasado y que son residentes de una facilidad de cuidado a largo plazo:

  • Nosotros cubriremos un suplido provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted es nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si estaban en el plan el año pasado. El suplido total será por un máximo de suplido de 91 días y puede ser un suplido de hasta 98 días, dependiendo del incremento de despacho. Si su receta es por menos días, permitimos varias repeticiones que proporcionan hasta un máximo de suplido de 91 días (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en pequeñas cantidades para evitar el desperdicio.)

c. Para aquellos que han sido asegurados del plan por más de 90 días y son residentes de una facilidad de cuidado a largo plazo y necesitan un suplido de inmediato:

  • Le cubriremos un suplido de 31 días, o menos si su receta es para menos días. Esto será además del suplido de transición de una facilidad de cuidado a largo plazo descrita antes.

d. Para beneficiarios nuevos o los que estaban con nosotros el año anterior con:

  • Cambios en el Nivel de Cuidado – incluir los siguientes cambios de un tratamiento a otro:
    • Afiliados dados de alta del hospital a un hogar
    • Afiliados que terminan una estadía en una facilidad de enfermería diestra cubierta bajo Medicare Parte A (incluyendo cargos de farmacia), y vuelven a la cubierta bajo Parte D.
    • Afiliados que dejan su hospicio para volver a los beneficios estándar de Medicare Parte A y B.
    • Afiliados que terminan una facilidad de cuidado prolongado (LTC, por sus siglas en inglés) y regresan a la comunidad.
    • Afiliados que son dados de alta de un hospital psiquiátrico con un régimen de medicamentos altamente individualizado.

    Cubriremos un suplido de transición de 30 días que será provisto a afiliados activos con Cambio en el Nivel de Cuidado.

    Durante el tiempo que usted va a recibir un suplido temporero de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suplido temporero se agote. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan para que le hagan una excepción y le cubran sus medicamentos actuales. Las secciones a continuación hablan más acerca de estas opciones.

Si tu medicamento no está incluido en el listado de medicamentos
Primero consulta tu médico. Puede haber otro medicamento cubierto por el plan que sea igual de efectivo para ti. Puedes llamar al Centro de Servicios al Afiliado para solicitar la lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que tu médico identifique un medicamento cubierto que puede ser igual de efectivo para ti.

Si tu medicamento no está incluido en el listado de medicamentos

Primero consulta tu médico. Puede haber otro medicamento cubierto por el plan que sea igual de efectivo para ti. Puedes llamar al Centro de Servicios al Afiliado para solicitar la lista de medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que tu médico identifique un medicamento cubierto que puede ser igual de efectivo para ti.

Medicamentos por Correo

Es un servicio que te permite ordenar medicamentos por correo para que sean entregados en tu hogar. Triple-S Advantage ofrece el servicio de farmacia por correo a través de Walgreens Mail Service.

 

¿Por qué es conveniente?

El servicio es conveniente porque hace posible que recibas tus medicamentos directamente en tu hogar dentro de un período no mayor de 14 días (desde la fecha en que tu orden sea procesada).

Proceso para solicitar el servicio

      1. Se requiere que el médico le prepare al afiliado dos recetas. Una receta suplido de 30 días (comprar de inmediato) y una segunda receta suplido 90 días con un máximo de tres repeticiones (para enviar a Walgreens Mail Service farmacia de servicio por correo).
      2. Para receta enviada por fax, el médico tiene que utilizar el Formulario de fax para el doctor, que puede acceder a través de www.walgreens.com/MailService, completarlo y enviarlo desde la oficina del médico por fax al 1-800-332-9581.
      3. Si el medico envía la receta por fax sin utilizar el Formulario de fax para el doctor, entonces requiere que envíe la receta original por correo.
      4. Si el médico tiene eprescribing (recetas electrónicas) puede enviar por internet a Walgreens Mail Service, Inc. 03397.
      5. Si es la primera vez que solicitas el servicio de medicamentos por correo puedes registrarte:
      6. Para repeticiones:
        • Puedes solicitar que se procesen automáticamente. Para que se procesen automáticamente, haz un círculo alrededor de la palabra Repetición Automática en el Formulario de inscripción bajo Orden de Preferencia
        • Contactar a Walgreens Mail Service Pharmacy al 1-800-345-1985, 15 días antes de que se te terminen los medicamentos.
      7. El Formulario de Inscripción y Orden Para Surtir Recetas que se encuentra en www.walgreens.com/MailService puede ser completado por el afiliado o su representante autorizado.
        • Seleccionar el método de pago al someter el Formulario.
        • Una vez completado el formulario envíalo por correo con la receta original.
      8. Walgreens solo puede recibir las recetas por eprescribing (receta electrónica), correo postal (receta original) o a través de fax utilizando el Formulario de fax para el doctor que se encuentra en www.walgreens.com/MailService.

 

¿Cómo puedes solicitar el Servicio?

      1. Por Internet en www.walgreens.com/MailService
      2. Por Teléfono, libre de cargos al 1-800-345-1985
      3. Por fax, a través de oficina médica enviando el Formulario de fax para el doctor al 1-800-332-9581
      4. Por correo enviando Formulario de inscripción y receta original a:

        Walgreens Mail Service

        Walgreens P.O. Box 29061
        Phoenix, AZ 85038-9061.

Nota: Subsidio para personas de bajos ingresos (LIS, por sus siglas en inglés) no aplica para Puerto Rico.

Última actualización: 16/10/2017

Comunícate con nuestros expertos en:

Tele Ventas

1-877-207-8777

Audioimpedidos TTY/TDD

Lunes a Viernes
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Estoy indeciso, llámenme para orientarme.

Al completar este formulario, tu como beneficiario o representante autorizado, estás aceptando que uno de nuestros representantes de ventas te contacte para discutir los tipos de productos ofrecidos por Triple-S Advantage bajo la Parte C. Ten presente, la persona que estará discutiendo el producto es empleado o tiene contrato con un plan de Medicare. Ellos no trabajan directamente con el Gobierno Federal. Esta persona podría ser compensada a base de tu afiliación al plan.

Su selección NO lo obliga a afiliarse a un plan, no afecta su afiliación actual, y no lo afiliará en otro plan de Medicare.

Entendiendo Medicare

Servicio al Afiliado

1-800-620-1919

Audioimpedidos con equipo TTY/TDD

1-866-620-2520

Lunes a Domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Servicio al Proveedor

1-855-886-7474

Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

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Teleconsejo

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