Apelaciones y Querellas

4 puntos importantes, para tu proceso de apelaciones o querellas:

  1. ¿Cuándo puedes hacer una querella o apelación?

  • Insatisfacción con la calidad del cuidado de salud, tiempos de espera o servicio pobre por parte de nuestros proveedores o red de farmacia.
  • Reclamo sobre el diseño de los beneficios del plan, los copagos establecidos y el servicio recibido en una farmacia.
Reclamo
  1. ¿Hasta cuándo puedes radicar una querella?

  • La querella debe ser radicada dentro de 60 días de haber sucedido el evento o incidente.
Calendario
  1. ¿Cómo radicar una querella?

  • Tu solicitud por escrito debe incluir: nombre, dirección postal, número de afiliado, razones de la queja y cualquier otra evidencia que desees incluir con una breve descripción del asunto.
  • También, incluye los nombres de las personas involucradas, la fecha del incidente, copia de documentos y otra información que pueda ayudar en nuestra investigación.
Solicitud
  1. ¿Necesitas más información?

Para información detallada sobre apelaciones y querellas, puedes llamar a nuestro Centro de Servicio al Afiliado o referirte al Capítulo 9, Sección 5, 6 y 7 de tu Evidencia de Cubierta.

Para las cubiertas Optimo y Basic, refiérete al Capítulo 7, Sección 4, 5 y 9 de tu Evidencia de Cubierta.

Información

¿Cómo radicar una querella con mi plan?

Enviar un correo electrónico a
appeals-grievances@sssadvantage.com

Llamar al 1-888-620-1919
de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Audioimpedidos con equipo especializado TTY/TDD
deben comunicarse al 1-866-620-2520

Enviar un fax al (787) 993-3261

Enviar una carta por correo a:
Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones. PO Box 11320. San Juan, PR 00922

¿Cómo radicar una querella con medicare?

Puedes presentar comentarios sobre tu plan de salud o plan de medicamentos de Medicare, tus comentarios ayudarán a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid a seguir mejorando la calidad del programa Medicare.

Radicar una querella con Medicare

Proceso para radicar una apelación

La determinación inicial del plan es el punto de partida para trabajar con las solicitudes que puedas tener sobre cubrir un servicio o cuidado médico de la Parte C que necesitas o pagar por un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste. Las decisiones iniciales acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C se llaman “determinaciones de la organización”. Con esta decisión, nosotros explicamos si te proveeremos el cuidado médico o servicio de la Parte C que solicitas o si pagaremos por cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste.

Si tomamos una decisión de cubierta y no estas satisfecho, puedes apelar la decisión. Una apelación es la manera formal de solicitarnos una revisión para cambiar nuestra determinación inicial de cubierta o pago.

Nosotros revisaremos la decisión de cubierta o pago inicial y verificaremos la regulación utilizada en el procesamiento de la decisión y si fue adecuada.

Tu apelación será revisada por un revisor diferente al primero. Nosotros completaremos la revisión y te informaremos sobre la determinación.

Para información detallada sobre apelaciones y querellas puedes llamar a nuestro Centro de Servicio al Afiliado o referirte al Capítulo 9, Sección 5, 6 y 7 de tu Evidencia de Cubierta. Para las cubiertas Optimo y Basic, refiérete al Capítulo 7, Sección 4, 5 y 9 de tu Evidencia de Cubierta.

¿Cómo radicar una apelación?

Enviar un correo electrónico a
appeals-grievances@sssadvantage.com

Llamar al 1-888-620-1919
de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Audioimpedidos con equipo especializado TTY/TDD
deben comunicarse al 1-866-620-2520

Enviar un fax al (787) 993-3261

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Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones. PO Box 11320. San Juan, PR 00922

Nombrar a un representante

Si un afiliado desea nombrar un representante para que radique una querella, solicitar una determinación de cubierta o excepción o solicitar una apelación en su nombre. El afiliado y la persona que acepta la representación deben completar el formulario que incluye (o equivalente por escrito) y someter su solicitud.

Llamar al 1-888-620-1919
de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Audioimpedidos con equipo especializado TTY/TDD
deben comunicarse al 1-866-620-2520

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Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones. PO Box 11320. San Juan, PR 00922

Formulario de Nombramiento de un Representante

Proceso de apelación para medicamentos de la parte D

Si no estás de acuerdo con la decisión de denegación de cubierta de medicamentos o de pago recibido puedes radicar una apelación y detener los servicios que estás recibiendo.

Por ejemplo, podrías solicitar una apelación si nosotros no pagamos por un medicamento o servicio que entiendes deberías recibir. Tienes 60 días para solicitar una apelación de medicamentos de Parte D.

  • Si apelas una decisión que hemos hecho sobre un medicamento de la Parte D, tú o tu médico deben decidir si necesitas una apelación rápida. Tú, tu médico o tu representante pueden preguntar por una apelación rápida.
  • Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D – nosotros tenemos 72 horas para decidir, pero decidiremos antes si tu condición de salud así lo requiere. Si no decidimos dentro de 72 horas, tu solicitud irá automáticamente al Nivel 2 de apelación.
  • Para una decisión estándar acerca de un medicamento de la Parte D – nosotros tenemos 7 días para decidir, pero decidiremos antes si tu condición de salud así nos lo requiere. Si no te informamos nuestra decisión dentro de 7 días, tu solicitud irá automáticamente al Nivel 2 de apelación.

Para información detallada sobre las apelaciones de medicamentos de Parte D, puedes llamar a nuestro Centro de Servicio al Afiliado o referirte al Capítulo 9, Sección 6.5 de tu Evidencia de Cubierta.

Formulario para solicitar una apelación

Enviar un correo electrónico a
appeals-grievances@sssadvantage.com

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de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

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deben comunicarse al 1-866-620-2520

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¿Cómo obtener el número de querellas, apelaciones y excepciones radicadas en Triple-S Advantage?

Como afiliado de nuestro plan, tienes derecho a obtener información de parte de nosotros. Esto incluye información sobre el número de querellas y apelaciones realizadas por los afiliados y la clasificación de rendimiento del plan, incluyendo cómo ha sido clasificado por los afiliados del plan y cómo se compara con otros planes de salud Medicare Advantage.

Si deseas esta información, puedes llamar al 1-888-620-1919
de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Audioimpedidos con equipo especializado TTY/TDD
deben comunicarse al 1-866-620-2520 y solicitar la información relacionada a las querellas, apelaciones y excepciones radicadas ante el plan.







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appeals-grievances@sssadvantage.com

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de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

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Puedes presentar comentarios sobre tu plan de salud o plan de medicamentos de Medicare, tus comentarios ayudarán a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid a seguir mejorando la calidad del programa Medicare.

Radicar una querella con Medicare

La determinación inicial del plan es el punto de partida para trabajar con las solicitudes que puedas tener sobre cubrir un servicio o cuidado médico de la Parte C que necesitas o pagar por un cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste. Las decisiones iniciales acerca de cuidado médico o servicios de la Parte C se llaman “determinaciones de la organización”. Con esta decisión, nosotros explicamos si te proveeremos el cuidado médico o servicio de la Parte C que solicitas o si pagaremos por cuidado médico o servicio de la Parte C que ya recibiste.

Si tomamos una decisión de cubierta y no estas satisfecho, puedes apelar la decisión. Una apelación es la manera formal de solicitarnos una revisión para cambiar nuestra determinación inicial de cubierta o pago.

Nosotros revisaremos la decisión de cubierta o pago inicial y verificaremos la regulación utilizada en el procesamiento de la decisión y si fue adecuada.

Tu apelación será revisada por un revisor diferente al primero. Nosotros completaremos la revisión y te informaremos sobre la determinación.

Para información detallada sobre apelaciones y querellas puedes llamar a nuestro Centro de Servicio al Afiliado o referirte al Capítulo 9, Sección 5, 6 y 7 de tu Evidencia de Cubierta. Para las cubiertas Optimo y Basic, refiérete al Capítulo 7, Sección 4, 5 y 9 de tu Evidencia de Cubierta.

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Si un afiliado desea nombrar un representante para que radique una querella, solicitar una determinación de cubierta o excepción o solicitar una apelación en su nombre. El afiliado y la persona que acepta la representación deben completar el formulario que incluye (o equivalente por escrito) y someter su solicitud.

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Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Querellas y Apelaciones. PO Box 11320. San Juan, PR 00922

Formulario de Nombramiento de un Representante

Si no estás de acuerdo con la decisión de denegación de cubierta de medicamentos o de pago recibido puedes radicar una apelación y detener los servicios que estás recibiendo.

Por ejemplo, podrías solicitar una apelación si nosotros no pagamos por un medicamento o servicio que entiendes deberías recibir. Tienes 60 días para solicitar una apelación de medicamentos de Parte D.

  • Si apelas una decisión que hemos hecho sobre un medicamento de la Parte D, tú o tu médico deben decidir si necesitas una apelación rápida. Tú, tu médico o tu representante pueden preguntar por una apelación rápida.
  • Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D – nosotros tenemos 72 horas para decidir, pero decidiremos antes si tu condición de salud así lo requiere. Si no decidimos dentro de 72 horas, tu solicitud irá automáticamente al Nivel 2 de apelación.
  • Para una decisión estándar acerca de un medicamento de la Parte D – nosotros tenemos 7 días para decidir, pero decidiremos antes si tu condición de salud así nos lo requiere. Si no te informamos nuestra decisión dentro de 7 días, tu solicitud irá automáticamente al Nivel 2 de apelación.

Para información detallada sobre las apelaciones de medicamentos de Parte D, puedes llamar a nuestro Centro de Servicio al Afiliado o referirte al Capítulo 9, Sección 6.5 de tu Evidencia de Cubierta.

Formulario para solicitar una apelación

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Si deseas esta información, puedes llamar al 1-888-620-1919
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