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Servicios al Afiliado


¿Cómo radico una querella con Medicare?

1. Oprime el siguiente enlace y somete tus comentarios sobre tu plan de salud o plan de medicamentos de Medicare para ayudar a los Centros de Servicios de Medicare y Madicaid a continuar mejorando la calidad del programa.

RADICAR UNA QUERELLA CON MEDICARE

¿Cómo solicito un reembolso por servicios médicos?

1. Imprime y completa la Solicitud de Reembolso por servicios médicos
2. Envíala junto al recibo del servicio, a la dirección o número de fax indicado abajo

Triple-S Advantage, Inc.
Departamento de Reclamaciones
PO Box 11320
San Juan, Puerto Rico 00922
Fax: (787) 993-3261

FORMULARIO DE REEMBOLSO

¿Cómo nombro un representante?

1. Solicita una determinación de cubierta o una apelación a nombre de un afiliado
2. Ambos deben someter esta solicitud completando el siguiente formulario.

FORMULARIO PARA NOMBRAR UN REPRESENTANTE

Reglas para servicios fuera del Área de Cobertura

Planes de cuidado Coordinado (HMO) y Platino

Con excepciones limitadas, mientras seas afiliado de nuestro plan debes utilizar proveedores participantes para obtener tus servicios y cuidados médicos.

Las únicas excepciones son
las emergencias


Cuidado necesario de urgencia y servicios de diálisis cuando los proveedores de la red no están disponibles de forma temporera o son innacecibles, por ejemplo, si se encuentra fuera del area de servicio.

Puedes obtener atención
de proveedores fuera de la red

cuando los proveedores de servicios especializados no estén disponibles en nuestra red.

Es necesaria una
autorización previa.


Tú o tu médico deben obtener
la autorización previa.


Comunícate con Servicio al Afiliado para más información sobre cómo solicitar una autorización previa para servicios fuera de la red.

Para información detallada consulta
tu Evidencia de Cubierta o comunícate con el plan.

Planes de Proveedores
Preferidos (PPO)

Puedes elegir
recibir tu cuidado

de proveedores fuera
de la red.

Nuestro plan cubrirá servicios de proveedores dentro y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y los mismos sean médicamente necesarios.

Puedes obtener atención
de proveedores fuera de la red

cuando los proveedores de servicios especializados no estén disponibles en nuestra red.

Es necesaria una
autorización previa.


Tú o tu médico deben obtener
la autorización previa.


Comunícate con Servicio al Afiliado para más información sobre cómo solicitar una autorización previa para servicios fuera de la red.

Para información detallada consulta
tu Evidencia de Cubierta o comunícate con el plan.

Planes de Proveedores
Preferidos (PPO)

Puedes elegir
recibir tu cuidado

de proveedores fuera
de la red.

Nuestro plan cubrirá servicios de proveedores dentro y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y los mismos sean médicamente necesarios.

Sin embargo,
si utilizas un proveedor fuera de la red,
tus porciones de costos por los servicios cubiertos pueden ser mayores.

i

Puedes obtener cuidado de un proveedor fuera de la red, sin embargo, en la mayoría de los casos ese proveedor debe ser elegible para participar en Medicare, excepto en caso de cuidado de emergencia.

ii

Para servicios que no sean cuidado de emergencia, nosotros no podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si recibes cuidado de un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, serás responsable del costo total de los servicios que recibas.

iii


No necesitas obtener un referido o autorización previa cuando recibes cuidado médico de un proveedor fuera de la red.

iv

Si estás utilizando un proveedor fuera de la red para servicios de emergencia, cuidado necesario de urgencia o diálisis fuera del área de servicio del plan, no tendrás que pagar un costo compartido mayor por el servicio.

Cubierta fuera
de la red de farmacia

Verifica en nuestro Directorio de Proveedores o comunícate con nuestro Centro de Servicio al Afiliado libre de costo para saber cuáles farmacias cualifican.

Para obtener
tus medicamentos recetados debes visitar una de nuestras farmacias contratadas.

Puedes visitar la farmacia de tu preferencia que esté dentro de la lista de farmacias contratadas.

Cubierta fuera
de la red de farmacia

Verifica en nuestro Directorio de Proveedores o comunícate con nuestro Centro de Servicio al Afiliado libre de costo para saber cuáles farmacias cualifican.

Para obtener
tus medicamentos recetados debes visitar una de nuestras farmacias contratadas.

Puedes visitar la farmacia de tu preferencia que esté dentro de la lista de farmacias contratadas.

1-888-620-1919

Lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

1-866-620-2520

Si obtienes tus Medicamentos en una farmacia fuera de la red tendrás que pagar el costo total de tu receta y someternos una reclamación en papel.

pad
1

Completa la solicitud de Reembolso de Medicamentos

2

Envíala junto al recibo de compra de la farmacia a la dirección o número de fax indicado abajo

3

Incluye tus recibos de compra con la solicitud

4

Tu solicitud de reembolso debe incluir lo siguiente:

  • Nombre y número de contrato del asegurado que recibió el servicio
  • Fecha del servicio
  • Sello o membrete que tenga el nombre y dirección de la farmacia
  • Número de receta
  • Nombre del medicamento
  • Cantidad despachada
  • Cantidad pagada
  • Dosis diaria
  • Razón para solicitar el reembolso
  • Copia de la pre certificación, para los servicios que requieren pre certificación
  • Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés)
  • Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de la farmacia y del médico que receta

pad

Triple-S Advantage, Inc.
es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association.

Esto nos permite relacionarnos
con otros concesionarios de
BlueCross BlueShield
(Host Blues) mediante el Programa
Medicare Advantage.

Cuando los asegurados
obtienen servicios
fuera del área de cobertura...

las reclamaciones serán procesadas por medio del Programa Medicare Advantage y pagadas de acuerdo a las reglas vigentes establecidas en las pólizas del Programa Medicare Advantage que apliquen en ese momento.

Tenemos una red de farmacias fuera de nuestra área de servicio donde puedes adquirir tu medicamento recetado como afiliado de nuestro plan. Por lo general, cubrimos medicamentos despachados en una farmacia no participante de la red sólo cuando no puedas utilizar una farmacia participante.

Triple-S Advantage, Inc.
es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association.

Esto nos permite relacionarnos
con otros concesionarios de
BlueCross BlueShield
(Host Blues) mediante el Programa
Medicare Advantage.

Cuando los asegurados
obtienen servicios
fuera del área de cobertura...

las reclamaciones serán procesadas por medio del Programa Medicare Advantage y pagadas de acuerdo a las reglas vigentes establecidas en las pólizas del Programa Medicare Advantage que apliquen en ese momento.

Tenemos una red de farmacias fuera de nuestra área de servicio donde puedes adquirir tu medicamento recetado como afiliado de nuestro plan. Por lo general, cubrimos medicamentos despachados en una farmacia no participante de la red sólo cuando no puedas utilizar una farmacia participante.



Comunícate con nuestros expertos en:

Tele Ventas

1-877-207-8777

Audioimpedidos TTY/TDD

Lunes a Viernes
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Estoy indeciso, llámenme para orientarme.

Al completar este formulario, tu como beneficiario o representante autorizado, estás aceptando que uno de nuestros representantes de ventas te contacte para discutir los tipos de productos ofrecidos por Triple-S Advantage bajo la Parte C. Ten presente, la persona que estará discutiendo el producto es empleado o tiene contrato con un plan de Medicare. Ellos no trabajan directamente con el Gobierno Federal. Esta persona podría ser compensada a base de tu afiliación al plan.

Su selección NO lo obliga a afiliarse a un plan, no afecta su afiliación actual, y no lo afiliará en otro plan de Medicare.

Entendiendo Medicare

Servicio al Afiliado

1-888-620-1919

Audioimpedidos con equipo TTY/TDD

1-866-620-2520

Lunes a Domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Servicio al Proveedor

1-855-886-7474

Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Teleconsulta

1-800-255-4375

Teleconsejo

1-877-879-5964

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