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Medicamentos

Formulario de Medicamentos

Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por un equipo de profesionales del cuidado de la salud, que representa las terapias recetadas que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Triple-S Advantage generalmente cubre los medicamentos que se encuentran en nuestro formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, que la receta médica se presente en una farmacia de la red y se sigan otras reglas del plan. Verifica tus medicamentos cubiertos en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos para nuestros planes de Medicare Advantage.

Formulario de Medicamentos

Óptimo Plus (PPO)

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Royal / Vital Plus / Royal Plus / Magno

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Platino Plus / Platino Ultra / Platino Advance / Platino Blindao

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Notificación de Cambios al Formulario

Nuestro plan notifica las eliminaciones o cambios en los niveles preferidos o niveles de costo compartido de cualquiera de los medicamentos de la Parte D incluidos en el formulario.

* De momento no hay cambios al formulario.

¿Puede haber cambios en el Formulario o Lista de Medicamentos?

Podemos hacer ciertos cambios a nuestro Formulario o Lista de Medicamentos durante el año. Los cambios al Formulario o Lista de Medicamentos podrían afectar cuáles medicamentos se cubren y cuánto pagarás cuando compres tus medicamentos. Los cambios al Formulario o Lista de Medicamentos podrían incluir:

  1. Añadir o eliminar medicamentos
  2. Añadir restricciones a un medicamento tales como pre-autorizaciones, límite de cantidad y restricciones de terapia escalonada en un medicamento
  3. Mover un medicamento de un nivel de copago más alto a uno más bajo

Si eliminamos medicamentos del Formulario o Lista de Medicamentos, te notificaremos del cambio por lo menos 60 días antes de la fecha en que el cambio será efectivo. Si se elimina un medicamento de nuestro Formulario o Lista de Medicamentos porque ha sido retirado del mercado, no te notificaremos con 60 días de antelación a eliminar el medicamento del Formulario o Lista de Medicamentos.

¿Qué sucede si tu medicamento no está en el Formulario o Lista de Medicamentos?

Si tu medicamento no está listado en la copia del Formulario o Lista de Medicamentos que tienes en tu casa, verifica el Formulario o Lista de Medicamentos actualizado accediendo la página de tu plan (ver columna a la derecha), este documento se actualiza mensualmente. También, puedes comunicarte con nuestro Centro de Servicio al Afiliado para asegurarte de que el medicamento está cubierto o no. Si Servicio al Afiliado te confirma que no cubrimos tu medicamento, tienes dos opciones:

  1. Preguntarle a tu médico si te puede cambiar a otro medicamento cubierto por nosotros
  2. Tú o tu médico pueden solicitar una excepción (un tipo de determinación de cubierta) para cubrir tu medicamento

Determinaciones de Cubiertas y Excepciones

¿Cómo puedes solicitar una determinación de cubierta?

Una determinación de cubierta es una decisión que tomamos sobre tus medicamentos o sobre la cantidad que pagaremos por tus medicamentos.

Para ciertos medicamentos, hay reglas especiales que establecen cuándo y cómo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a nuestros afiliados a usar los medicamentos de la manera más efectiva.

Como parte del Manejo de Utilización de Triple-S Advantage tiene diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros afiliados utilicen los medicamentos de la manera más efectiva. Estos requisitos y límites pueden ser:

  • Pre Autorización: Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener una aprobación del plan por adelantado para que autoricemos la cubierta de los mismos. Esto se llama “pre-autorización”. En ocasiones, el requisito de obtener una aprobación por adelantado ayuda a que se siga el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no ser cubierto por el plan.
  • Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad de medicamento que cubriremos. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar sólo una tableta por día de cierto medicamento, nosotros podemos limitar lo que cubriremos de su receta a no más de una tableta por día.
  • Terapia escalonada:Este requisito promueve el que usted pruebe medicamentos menos costosos, pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condición médica, el plan puede requerirle que pruebe el Medicamento A primero. Si el Medicamento A no es efectivo para usted, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se conoce como “Terapia Escalonada”.

Hay diferentes Tipos de Excepciones que puedes solicitar:

  • No Formulario: Que cubramos tu medicamento, aunque no esté en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos. Medicamentos excluidos por medicare no se cubrirán por la cubierta de farmacia a menos que tenga una cubierta ampliada que cubra esos medicamentos excluidos.
  • Nivel de Copago: Que te proveamos cubierta de un medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Esto reduciría la cantidad de copago que tienes que pagar.

Tú y tu médico, pueden pedirle al plan una excepción para que se cubra tu medicamento. Puedes pedirle a alguien que actúe en tu nombre. Si quieres, puedes pedirle a otra persona que actúe como tú “representante” para pedir una determinación de cubierta Si tu salud requiere una “respuesta rápida”, tiene que pedir que tomemos una “determinación rápida de cubierta”.

Solicite el tipo de determinación de cubierta que desea. Empiece llamando, escribiendo o enviando su solicitud por fax al plan. Tú, tu representante o tu médico pueden hacer esto. También puede acceder al proceso de determinación de cubierta a través de nuestra página de la página de internet.

Por lo general, solo aprobaremos la solicitud de una excepción si las alternativas de medicamentos que se incluyen en el Formulario o Lista de Medicamentos del plan o el medicamento de un nivel más bajo no serían tan efectivas para tratar tu condición y/o te provocarían efectos médicos adversos.

Si aprobamos tu solicitud, usualmente nuestra aprobación es válida por el resto del año póliza, siempre y cuando tu médico continúe recetándote el medicamento y el medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar tu condición. Si denegamos tu solicitud, puedes apelar nuestra determinación.

Medicamentos que Requieren Pre-autorización

Triple-S Advantage requiere que tú o tu médico obtengan una pre-autorización (autorización previa) para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitas la aprobación de Triple-S Advantage antes de obtener estos medicamentos. Si no obtienes la aprobación, Triple-S Advantage no cubrirá el medicamento.

Listado de Medicamentos que requieren pre-autorización

Óptimo Plus (PPO)

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¿Cuáles medicamentos requieren pre-autorización?

Nuestro Formulario o Lista de Medicamentos identifica medicamentos que requieren pre-autorización con las siglas PA. Si necesitas la información contenida en este documento en español puedes comunicarte con el Centro de Servicio al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY/TDD deben llamar al 1-866-620-2520.

Medicamentos de Terapia Escalonada

En algunos casos, Triple-S Advantage requiere que utilices primero ciertos medicamentos para tratar tu condición médica antes de que te cubramos otro medicamento para esa misma condición. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B ambos tratan tu condición médica, Triple-S Advantage pudiese no cubrir el medicamento B a menos que pruebes el medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para ti, Triple-S Advantage entonces cubrirá el medicamento B. Si necesitas la información contenida en este documento en español puedes comunicarte con el Centro de Servicio al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Audioimpedidos con equipo especializado de TTY/TDD deben llamar al 1-866-620-2520.

Listado de medicamentos de terapia escalonada

Óptimo Plus (PPO)

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Platino Plus / Platino Ultra / Platino Advance / Platino Blindao

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¿Cuándo puedes solicitar un reembolso de tus medicamentos?

Puedes someter una reclamación en papel para el reembolso de los gastos por medicamentos bajo las situaciones descritas a continuación:

    1. Medicamentos comprados en una farmacia fuera de la red – tendrás que pagar el costo total de tu receta y someternos un reembolso.
    2. Medicamentos pagados en su totalidad cuando no presentas tu tarjeta de afiliado- Si pagas el costo total por tus medicamentos (en vez del copago o coaseguro), puedes solicitarnos que te reembolsemos nuestra parte del costo sometiendo un reembolso.
    3. Medicamentos pagados en su totalidad bajo otras circunstancias – Si pagas el costo total de tus medicamentos (en vez de pagar solo tu copago o coaseguro) porque no están cubiertos por alguna razón (como por ejemplo, el medicamento no está en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos o está sujeto a requisitos o límites de cubierta) y necesitas el medicamento de inmediato, puedes solicitar que te reembolsemos nuestra parte del costo del medicamento sometiendo un reembolso. En estas circunstancias, tu médico necesita someter documentos adicionales para apoyar tu solicitud.
    4. Mientras está viajando fuera del área de servicio del Plan (Estados Unidos), si se le termina su medicamento cubierto de la Parte D o si se enferma y necesita un medicamento cubierto de la Parte D y no puede acceder a una farmacia de la red.

Para someter una solicitud de reembolso, puedes utilizar el formulario de Solicitud de Reembolso y envíalo junto al recibo original de compra de la farmacia a la dirección o número de fax indicado abajo.

Triple-S Advantage

Departamento de Farmacia

PO Box 11320 San Juan, PR 00922 Fax: (787) 993-3262
Solicitud de Reembolso de Medicamentos

¿Cómo puedes someter un reembolso?

Envía tu solicitud de reembolso a la siguiente dirección o fax:

Triple-S Advantage

Departamento de Reembolsos

PO Box 11320 San Juan, PR 00922 Fax: (787) 993-3262
Por favor, incluye tus recibos de compra con tu solicitud. Tu solicitud de reembolso debe incluir lo siguiente:

      • Nombre y número de contrato del asegurado que recibió el servicio
      • Fecha del servicio
      • Sello o membrete que tenga el nombre y la dirección de la farmacia
      • Número de receta
      • Nombre del medicamento
      • Dosis diaria
      • Cantidad despachada
      • Cantidad pagada
      • Razón para solicitar el reembolso
      • Para los servicios que requieren pre certificación, incluye una copia de la pre certificación
      • Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés)
      • Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de la farmacia y del médico que receta

¿Cómo puedes obtener un suplido Provisional?

Para ser elegible para un suplido provisional, usted tiene que cumplir con los siguientes dos requisitos:

1. El cambio en su cubierta de medicamentos tiene que ser uno de los siguientes tipos de cambios:

    • El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del plan.
    • o– el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de algún modo.

2. Usted tiene que estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

    • Para afiliados que son nuevos en el plan o estaban en el plan el año pasado:

      • Nosotros cubriremos un suplido provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si usted fuera nuevo y durante los primeros 90 días del año calendario si estaba en el plan el año pasado. Este suplido provisional será por un máximo de 30 días. Si su receta es por menos días, permitiremos múltiples despachos hasta proveer un máximo de 30 días de suplido del medicamento. La receta tiene que ser despachada en una farmacia de la red.
    • Para aquellos que han sido afiliados del plan por más de 90 días y son residentes de una facilidad de cuidado a largo plazo y necesitan un suplido de inmediato:

      • Le cubriremos un suplido de 31 días, o menos si su receta es para menos días. Esto será además del suplido de transición de una facilidad de cuidado a largo plazo descrita antes
    • Cambios en el Nivel de Cuidado – incluir los siguientes cambios de un tratamiento a otro:

      • a. Afiliados dados de alta del hospital a un hogar
      • b. Afiliados que terminan una estadía en una facilidad de enfermería diestra cubierta bajo Medicare Parte A (incluyendo cargos de farmacia), y vuelven a la cubierta bajo Parte D.
      • c. Afiliados que dejan su status de hospicio para volver a los beneficios estándar de Medicare Parte A y B.
      • d. Afiliados que terminan una facilidad de cuidado prolongado (LTC, por sus siglas en inglés) y regresan a la comunidad.
      • e. Afiliados que son dados de alta de un hospital psiquiátrico con un régimen de medicamentos altamente individualizado.

Cubriremos un suplido de transición de un mes que será provisto a afiliados activos con Cambio en el Nivel de Cuidado. Durante el tiempo que usted va a recibir un suplido provisional de un medicamento, usted debe hablar con su proveedor para decidir qué hacer cuando su suplido provisional se agote. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan para que le hagan una excepción y le cubran sus medicamentos actuales.

Si tu medicamento no está incluido en el listado de medicamentos Primero consulta tu médico. Puede haber otro medicamento cubierto por el plan que sea igual de efectivo para ti.

Medicamentos por Correo

Es un servicio que te permite ordenar medicamentos por correo para que sean entregados en tu hogar. Triple-S Advantage ofrece el servicio de farmacia por correo a través de Alliance RX Walgreens Home Delivery.

 

¿Por qué es conveniente?

El servicio es conveniente porque hace posible que resibas medicamentos directamente en tu hogar dentro de un período no mayor de 14 días (desde la fecha en que tu orden sea procesada).

Proceso para solicitar el Servicio

  1. Se requiere que el médico le prepare al afiliado dos recetas. Una receta de 30 días (comprar de inmediato) y una segunda receta de 90 días con un máximo de tres repeticiones (enviar a Alliance RX Walgreens Home Delivery farmacia de servicio por correo).
  2. Para que la receta enviada por fax sea válida, el medico tiene que utilizar el Formulario de fax para el doctor, que puede acceder a través de www.alliancerxwp.com/home-delivery, completarlo y enviarlo desde la oficina del médico al facsímile 1-800-332-9581.
  3. Si el medico envía la receta por fax sin utilizar el Formulario de fax para el doctor, entonces requiere que envié la receta original por correo.
  4. Si el médico tiene eprescribing (recetas electrónicas) puede enviar por internet a AllianceRX Walgreens Prime Home Delivery store 3397,8350 South Riverview Parkway,Tempe AZ 85284-2615 (NPI 1164437406).
  5. Si es la primera vez que solicita el servicio de medicamentos por Correo puede registrarse:

    • En línea – a través de www.alliancerxwp.com/home-delivery
    • Por correo: entrar al Portal www.alliancerxwp.com/home-delivery seleccionar el documento de registro, imprimir y completar el Formulario de Inscripción y Orden Para Surtir Recetas y enviar con receta original a: Alliance RX Walgreens Primes PO Box 29061 Phoenix AZ 85038-9061
    • Para repeticiones:

      • Puede solicitar que se procesen automáticamente. Para que se procesen automáticamente, haga un circulo alrededor de la palabra Repetición Automática en el Formulario de inscripción bajo Orden de Preferencia
      • Contactar a Alliance RX Walgreens Home Delivery al 1-800-345-1985 español o 1-800-560-5881 inglés, 15 días antes que se le terminen los medicamentos.
  6. El Formulario de Inscripción y Orden Para Surtir Recetas que se encuentra en www.alliancerxwp.com/home-delivery puede ser completado por el afiliado o su representante autorizado.

    • Seleccionar el método de pago al someter el Formulario.
    • Una vez completado el formulario envíelo por correo con la receta original.
  7. Alliance RX Walgreens Home Delivery solo puede recibir las recetas por eprescribing (receta electrónica), correo postal (receta original) o a través de fax utilizando el Formulario de fax para el doctor que se encuentra en www.alliancerxwp.com/home-delivery

 

¿Cómo puedo solicitar el Servicio?

      1. Por Internet en: www.alliancerxwp.com/home-delivery
      2. Por Teléfono libre de cargos al 1-800-345-1985 español o 1-800-560-5881 inglés.
      3. A través de oficina médica enviando el Formulario de fax para el doctor al facsímile 1-800-332-9581.
      4. Por correo enviando Formulario de inscripción y receta original a: Alliance RX Walgreens Primes PO Box 29061 Phoenix AZ 85038-9061

Última actualización: 09/11/2018

Servicio al Afiliado

1-888-620-1919

Audioimpedidos con equipo TTY/TDD

1-866-620-2520

Lunes a Domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Servicio al Proveedor

1-855-886-7474

Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Teleconsulta

1-800-255-4375

Teleconsejo

1-877-879-5964

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