Fraude, desperdicio y abuso El fraude, desperdicio o abuso en contra de los seguros de salud nos afecta a todos. ¡Ayúdanos a Detectarlo! El fraude, desperdicio y abuso le afectan adversamente a usted como beneficiario, a los planes de salud y a las entidades que prestan servicios. Los recursos de salud en ocasiones son limitados, por lo que es importante que sean utilizados adecuadamente. La utilización inadecuada de estos recursos puede tener como consecuencia una pobre calidad en los servicios médicos. Es importante que cualquier acto ilegal o fraudulento se informe inmediatamente. Triple-S Advantage tiene el firme compromiso de disminuir y controlar la incidencia del fraude, abuso y desperdicio en la industria de los seguros de salud. A esos efectos, nuestra organización cuenta con un equipo de profesionales adiestrados y con experiencia en investigaciones que interactúan con las agencias locales y federales y otras compañías de seguro para detectar, prevenir, investigar y procesar los casos de fraude, desperdicio y abuso. ¿Qué es fraude? El fraude se refiere a cualquier acto intencional y deliberado para privar a otro de propiedad o dinero, mediante engaño u otro medio injusto. Conlleva la intención de engañar o hacer falsas representaciones con el propósito de obtener un beneficio. Por ejemplo: Facturación de servicios y procedimientos no realizados; facturación de suplidos o medicamentos no despachados. Prestar la tarjeta del plan de salud a otra persona para obtener servicios clínicos o medicamentos. Facturación de un servicio de mayor complejidad (más costoso) del que se prestó para obtener un pago mayor (upcoding). Presentar documentos falsos con el fin de obtener reembolsos. Facturación del mismo servicio en más de una ocasión. Presentar una solicitud de ingreso al plan de salud con información falsa. Facturación de una receta completa cuando no se ha despachado la totalidad de la misma. Hacer una falsa representación de productos o beneficios del plan o del proceso de afiliación. ¿Qué es desperdicio? El desperdicio se refiere a prácticas que, directa o indirectamente, resultan en costos innecesarios para el programa de salud causado por el mal uso de los recursos. Por ejemplo: Un médico, (sin conocimiento de que existe una alternativa genérica) consistentemente receta un medicamento de alto costo en vez de uno más económico en el formulario. ¿Qué es abuso? Se define como uso excesivo e impropio de recursos o servicios en una forma contraria a las prácticas usuales para obtener beneficios. Esto resulta en costos innecesarios para el sistema del cuidado de salud. Por ejemplo: Sobreutilización de servicios o prestación de servicios no necesarios clínicamente Incluir en una orden pruebas diagnósticas que no tienen justificación médica Pago por servicios que no cumplen con los estándares generales de cuidado de salud. ¿Qué puedo hacer para evitar el fraude y el abuso? Lee cuidadosamente tu historial de servicios y medicamentos. Verifica que la información sea correcta y refiere cualquier reclamación sospechosa a Triple-S Advantage. Protege tu tarjeta de plan médico como si fuera tu tarjeta de crédito. Nunca ofrezcas la información de tu plan médico a personas desconocidas o personas que te llamen por teléfono. Relaciónate con los términos de tu cubierta y conserva copia de los estudios médicos para que no dupliques servicios. Si visitas varios médicos, guarda copia de los resultados de tus laboratorios u otras pruebas y ten a mano una lista de los medicamentos que tomas. Así no tendrás que repetir pruebas que te consumen tiempo y dinero. ¡Participa más en tu cuidado de salud! Verifica la información antes de firmar cualquier solicitud de seguro o reclamación de servicios de salud. Nunca firmes un documento en blanco. Asegúrate de conocer bien qué es lo que estás firmando. Cuidado con los servicios médicos “gratuitos”. Personas pudieran utilizar esta estrategia para obtener tu información. ¿Cómo informar posibles casos de fraude, desperdicio o abuso? Si tienes información o sospechas de algún posible fraude, desperdicio o abuso, puedes comunicarte a través de las siguientes líneas efectivas de comunicación: Correo electrónico: moc.r1685595071psss@1685595071eduar1685595071f 1685595071 Teléfono: 787-277-6633 Fax Seguro: 787-625-8700 Portal de Internet:https://secure.ethicspoint.com/domain/en/report_company.asp (Una vez aceda al portal, selecciona Triple-S Management Corporation) Correo postal Triple-S Advantage, Inc. Unidad de Investigaciones Especiales PO Box 363628 San Juan, PR 00936 Al llamar o escribirnos es importante que nos proveas la siguiente información: Tu nombre, número de contrato, teléfono y dirección Proveernos tu información de contacto es opcional. Puedes completar el reporte de forma anónima. Sin embargo, puede asistirnos, de ser necesario, en comunicarnos contigo para obtener algún detalle de tu referido Nombre de la persona o entidad que incurre en la acción posiblemente fraudulenta Resumen del acto sospechoso (incluye fechas, y en qué consiste) Forma en que obtuviste la información o cómo te enteraste del acto sospechoso Documentos que puedas proveer para facilitar la investigación Tu llamada será manejada de manera estrictamente confidencial. No tomaremos ningún tipo de represalia, intimidación, ni discriminación contra ti. Es nuestro deber hacer buena utilización del plan de salud. ¡El fraude lo pagamos todos! Para más información, puede acceder a los siguienes enlaces: Ayude a Detener el FraudeComo Prevenir el Robo de IdentidadPrevenga el fraude de pruebas genéticasRevise su Explicación de BeneficiosProtocolo contra la Explotación Financiera de Personas de Edad Avanzada o Adultos con Impedimentos Código de Ética y Conducta en los Negocios El Grupo Triple-S cuenta con un Código de Ética y Conducta en los Negocios, que establece el compromiso de la Corporación con la ética y el cumplimiento de las leyes y regulaciones federales y del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Además, describe las expectativas de cumplimiento de todos los empleados, miembros de la Junta de Directores, entidades delegadas subcontratadas y relacionadas. Lee el Código de Ética y Conducta en los Negocios, te sirve de guía para conocer qué hacer en situaciones de cumplimiento, fraude, desperdicio o abuso. Código de Ética y Conducta en los Negocios Si tienes conocimiento o sospechas de alguna situación de cumplimiento, fraude, desperdicio o abuso, comunícate con el Departamento de Cumplimiento de Triple-S Advantage a través de las siguientes líneas efectivas de comunicación: Correo electrónico: moc.e1685595071gatna1685595071vdass1685595071s@ecn1685595071ailpm1685595071oCAST1685595071 Ethics Point (Disponible 24 horas / 7 días de la semana) 1-866-384-4277 secure.ethicspoint.com Triple-S no discriminará o permitirá represalias ni intimidación contra ninguna persona que realice un reporte de buena fe o participe en una investigación sobre violaciones al Código de Ética y Conducta en los Negocios.
