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Detengamos el fraude a Medicare

 

Fraude, desperdicio y abuso

El fraude, desperdicio o abuso en contra de los seguros de salud nos afecta a todos. ¡Ayúdanos a Detectarlo!


El fraude, desperdicio y abuso le afectan adversamente a usted como beneficiario, a los planes de salud y a las entidades que prestan servicios. Los recursos de salud en ocasiones son limitados, por lo que es importante que sean utilizados adecuadamente. La utilización inadecuada de estos recursos puede tener como consecuencia una pobre calidad en los servicios médicos.

Es importante que cualquier acto ilegal o fraudulento se informe inmediatamente.

Triple-S Advantage
tiene el firme compromiso de disminuir
y controlar la incidencia del fraude, abuso y desperdicio en la industria de los seguros de salud.

A esos efectos, nuestra organización cuenta con un equipo de profesionales adiestrados y con experiencia en investigaciones que interactúan con las agencias locales y federales y otras compañías de seguro para detectar, prevenir, investigar y procesar los casos de fraude, desperdicio y abuso.

¿Qué es fraude?

El fraude se refiere a cualquier acto intencional y deliberado para privar a otro de propiedad o dinero,
mediante engaño u otro medio injusto. Conlleva la intención de engañar o hacer falsas representaciones con el propósito de obtener un beneficio.

Por ejemplo:

¿Qué es fraude?

El fraude se refiere a cualquier acto intencional y deliberado para privar a otro de propiedad o dinero,
mediante engaño u otro medio injusto. Conlleva la intención de engañar o hacer falsas representaciones con el propósito de obtener un beneficio.

Dont Frau!
Por ejemplo:
  • Facturación de servicios y procedimientos no realizados; facturación de suplidos o medicamentos no despachados.
  • Prestar la tarjeta del plan de salud a otra persona para obtener servicios clínicos o medicamentos.
  • Facturación de un servicio de mayor complejidad (más costoso) del que se prestó para obtener un pago mayor (upcoding).
  • Presentar documentos falsos con el fin de obtener reembolsos.
  • Facturación del mismo servicio en más de una ocasión.
  • Presentar una solicitud de ingreso al plan de salud con información falsa.
  • Facturación de una receta completa cuando no se ha despachado la totalidad de la misma.
  • Hacer una falsa representación de productos o beneficios del plan o del proceso de afiliación.

¿Qué es
desperdicio?

Es el uso o consumo inapropiado o inconsciente; el malgasto de recursos o beneficios.

Por ejemplo:

Un médico, (sin conocimiento de que existe una alternativa genérica) consistentemente receta un medicamento de alto costo en vez de uno más económico en el formulario.

¿Qué es
abuso?

Se define como
uso excesivo e impropio de recursos o servicios en una forma contraria a las prácticas usuales para obtener beneficios. Esto resulta en costos innecesarios para el sistema del cuidado de salud.

Por ejemplo:
  • Sobreutilización de servicios o prestación de servicios
    no necesarios clínicamente
  • Incluir en una orden pruebas diagnósticas que no tienen
    justificación médica
  • Pago por servicios que no cumplen con los estándares generales de cuidado de salud.
  • Que un empleado utilice recursos corporativos para uso personal no relacionado a su trabajo.

¿Qué puedo hacer para evitar
el fraude y el abuso?

Lee cuidadosamente
tu historial de servicios y medicamentos. Verifica que la información sea correcta y
refiere cualquier
reclamación sospechosa a
Triple-S Advantage

Protege tu tarjeta de plan médico como si fuera tu tarjeta de crédito.
Nunca ofrezcas la información de tu plan médico a personas desconocidas o personas que te llamen por teléfono

Relaciónate con los términos de tu cubierta y conserva copia de los estudios médicos para que no dupliques servicios.

Si visitas varios médicos, guarda copia de los resultados de tus laboratorios u otras pruebas y ten a mano una lista de los medicamentos que tomas. Así no tendrás que repetir pruebas que te consumen tiempo y dinero. ¡Participa más en tu cuidado de salud!

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Relaciónate con los términos de tu cubierta y conserva copia de los estudios médicos para que no dupliques servicios.

Si visitas varios médicos, guarda copia de los resultados de tus laboratorios u otras pruebas y ten a mano una lista de los medicamentos que tomas. Así no tendrás que repetir pruebas que te consumen tiempo y dinero. ¡Participa más en tu cuidado de salud!

Verifica la información antes de firmar cualquier solicitud de seguro o reclamación de servicios de salud.
Nunca firmes un documento en blanco. Asegúrate de conocer bien qué es lo que estás firmando.

Cuidado con los servicios médicos “gratuitos”. Personas pudieran utilizar esta estrategia para obtener tu información.

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¿Cómo informar posibles casos de
fraude, desperdicio o abuso?

Si tienes información o sospechas de algún posible fraude, desperdicio o abuso, puedes comunicarte con la Unidad de Fraude y Abuso del Departamento de Cumplimiento a través de las siguientes líneas efectivas de comunicación:

Correo electrónico: fraude@ssspr.com
Teléfono: 787-277-6633
Fax Seguro: 787-625-8700
Portal de Internet:
https://secure.ethicspoint.com/domain/en/report_company.asp
(Una vez aceda al portal, selecciona Triple-S Management Corporation)

Correo postal

Correo Postal

¿Cómo informar posibles casos de
fraude, desperdicio o abuso?

Si tienes información o sospechas de algún posible fraude, desperdicio o abuso, puedes comunicarte con la Unidad de Fraude y Abuso del Departamento de Cumplimiento a través de las siguientes líneas efectivas de comunicación:

Correo electrónico: fraude@ssspr.com
Teléfono: 787-277-6633
Fax Seguro: 787-625-8700
Portal de Internet:
https://secure.ethicspoint.com/domain/en/report_company.asp
(Una vez aceda al portal, selecciona Triple-S Management Corporation)

Correo postal

Correo Postal
  • Tu nombre, número de contrato, teléfono y dirección
    Proveernos tu información de contacto es opcional. Puedes completar el reporte de forma anónima. Sin embargo, puede asistirnos, de ser necesario, en comunicarnos contigo para obtener algún detalle de tu referido
  • Nombre de la persona o entidad que incurre en la acción posiblemente fraudulenta
  • Resumen del acto sospechoso (incluye fechas, y en qué consiste)
  • Forma en que obtuviste la información o cómo te enteraste del acto sospechoso
  • Documentos que puedas proveer para facilitar la investigación

Código de Ética y Conducta en los Negocios

El Grupo Triple-S cuenta con un Código de Ética y Conducta en los Negocios, que establece el compromiso de la Corporación con la ética y el cumplimiento de las leyes y regulaciones federales y del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Además, describe las expectativas de cumplimiento de todos los empleados, miembros de la Junta de Directores, entidades delegadas subcontratadas y relacionadas.

Lee el Código de Ética y Conducta en los Negocios, te sirve de guía para conocer qué hacer en situaciones de cumplimiento, fraude, desperdicio o abuso.

Descargar Documento PDF

Si tienes conocimiento o sospechas de alguna situación de cumplimiento, fraude, desperdicio o abuso, comunícate con el Departamento de Cumplimiento de Triple-S Advantage a través de las siguientes líneas efectivas de comunicación:

Correo electrónico: TSACompliance@sssadvantage.com
Ethics Point (Disponible 24 horas / 7 días de la semana)

Triple-S no discriminará o permitirá represalias ni intimidación contra ninguna persona que realice un reporte de buena fe o participe en una investigación sobre violaciones al Código de Ética y Conducta en los Negocios.

Comunícate con nuestros expertos en:

Tele Ventas

1-877-207-8777

Audioimpedidos TTY/TDD

Lunes a Viernes
de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Estoy indeciso, llámenme para orientarme.

Al completar este formulario, tu como beneficiario o representante autorizado, estás aceptando que uno de nuestros representantes de ventas te contacte para discutir los tipos de productos ofrecidos por Triple-S Advantage bajo la Parte C. Ten presente, la persona que estará discutiendo el producto es empleado o tiene contrato con un plan de Medicare. Ellos no trabajan directamente con el Gobierno Federal. Esta persona podría ser compensada a base de tu afiliación al plan.

Su selección NO lo obliga a afiliarse a un plan, no afecta su afiliación actual, y no lo afiliará en otro plan de Medicare.

Entendiendo Medicare

Servicio al Afiliado

1-888-620-1919

Audioimpedidos con equipo TTY/TDD

1-866-620-2520

Lunes a Domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Servicio al Proveedor

1-855-886-7474

Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Teleconsulta

1-800-255-4375

Teleconsejo

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