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Determinaciones Organizacionales

La determinación inicial de precertificación es el punto de partida para atender las solicitudes de cobertura de servicios de salud que el afiliado necesite. Aunque ciertos servicios requieren preautorización, existen determinaciones organizacionales que no están sujetas a ese requisito. Todas estas determinaciones son procesadas por el equipo de Operaciones Clínicas de Triple-S Advantage, en cumplimiento con las normas y requisitos vigentes. De este modo, garantizamos que tanto las solicitudes que requieren preautorización como las que no la requieren se manejen de manera adecuada y conforme a los lineamientos establecidos.

¿Quién puede solicitar una Determinación Inicial?

El afiliado, su médico o cualquier persona que el afiliado designe como representante autorizado puede solicitar una determinación inicial. Esto significa que puede elegir a un pariente, amigo, cuidador, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Si esta persona no está ya autorizada por las leyes estatales, el afiliado y esa persona deberán firmar y fechar un formulario de nombramiento de representante. De esta manera, esa persona tendrá el permiso legal para representarlo oficialmente.

¿Qué requiero para solicitar una Determinación Inicial?

Los requisitos mínimos para trabajar su solicitud son:

• Nombre completo
• Número de contrato
• Orden médica (que incluya fecha, firma y número de licencia del médico que ordena)
• Justificación clínica para el servicio solicitado
• Códigos de diagnósticos, procedimientos y servicios
• Resultados de estudios o laboratorios previos (si aplican)
• Referidos (si aplican)

Toda esta información debe ser enviada por fax a alguno de los siguientes números envía la orden vía facsímil a TSA (787-620-0925 ó 0926).

¿Cómo es el proceso de Determinación inicial?

Una vez que su médico determine necesidad médica para un determinado estudio, servicio o procedimiento, que el afiliado necesita, enviará la orden vía facsímil a TSA (787-620-0925 ó 0926). Nuestro personal clínico de Triple S Advantage revisará y procesará la solicitud y, si se requiere información adicional, nuestro personal clínico contactará al médico y al afiliado.

Algunos criterios utilizados al momento de evaluar su solicitud de precertificación:

• La severidad de la condición
• La adecuacidad de los servicios
• La justificación médica para el servicio solicitado
• Resultados de estudios y laboratorios relevantes para el servicio solicitado
• Guías clínicas basadas en evidencia médica
• Políticas médicas internas

Para cumplir con los requisitos de preautorización, nos basamos en diversas guías y normativas. Utilizamos las Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) y las Determinaciones de Cobertura Local (LCD), así como las leyes de Medicare Tradicional en nuestra región. También evaluamos si el servicio solicitado es razonable y necesario para su diagnóstico o tratamiento, tomando en cuenta su historial médico, estado de salud, notas clínicas y las recomendaciones de su médico.

Si no existen criterios de cobertura específicos en las leyes o regulaciones, Medicare Advantage (CMS) nos permite crear políticas internas basadas en evidencia médica. Además de nuestras propias políticas, podemos usar guías reconocidas, como los criterios de InterQual u otras guías de agencias privadas, gubernamentales u organizaciones profesionales.

Todas las guías clínicas que utilizamos están disponibles públicamente en el portal de Triple-S, para que tanto los afiliados como los proveedores puedan consultarlas fácilmente.

Si es el afiliado quien solicita una determinación inicial expedita sin el apoyo de un médico, nosotros evaluaremos si su salud requiere una determinación inicial expedita de acuerdo con la severidad de la condición del paciente.

Si determinamos que su condición médica no cumple con los requisitos para una determinación inicial, le enviaremos una carta informándole como presentar una querella. Usted tiene el derecho a presentar una querella si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no considerar su solicitud.

Cuando el servicio cumple con los criterios, una vez autorizado se contacta a afiliado por teléfono y se le envía la carta por correo portal. Además, al proveedor se le envía la carta de autorización vía fax o correo postal. La precertificación será válida por un tiempo determinado según el tipo de servicio.

Si la solicitud no es aprobada, recibirá el afilado una carta con las razones y con información sobre su derecho a apelar.

Triple S le informará su determinación tan pronto como lo requiera su condición de salud, y en ningún caso más tarde de 72 horas para casos expéditos (urgentes) o 7 días para casos estándar. Para otros artículos y/o servicios que no requieran preautorización, la notificación se realizará en un máximo de 14 días. Y para medicamentos cubiertos bajo la Parte B, le notificaremos en un máximo de 72 horas para solicitudes estándar, y en 24 horas para casos expéditos (urgentes).

Disputa de pago para proveedores no contratados

La disputa de pago es un desacuerdo entre un proveedor no contratado y la Organización Medicare Advantage sobre la cantidad o nivel pagado por un servicio cubierto por Medicare. El proveedor no contratado tendrá 120 días desde la determinación inicial para solicitar la disputa.

¿Qué necesita hacer para solicitar la disputa de pago?

El proveedor no contratado puede solicitar la disputa enviando los siguientes formularios con la documentación necesaria a la siguiente dirección:

Forma de disputa para proveedores no participantes
Exoneración de responsabilidad

Triple-S Advantage, Inc.
Departamento de Reclamaciones
Re: Disputa Pago Proveedor
PO Box 11320
San Juan, Puerto Rico 00922-1320

Solicitud de Reconsideración de Pago para Proveedores No Participantes

¿Qué necesita hacer para solicitar la reconsideración de pago?

El proveedor no contratado puede solicitar una reconsideración de pago 60 días a partir de la fecha de pago o denegación, enviando los siguientes formularios con la documentación necesaria a la siguiente dirección:

Carta de Reconsideración
Exoneración de responsabilidad

Triple-S Advantage, Inc.
Unidad de Querellas & Apelaciones
Re: Reconsideración de Pago-Proveedores No Participantes
PO Box 11320
San Juan, Puerto Rico 00922–1320