Servicio al Afiliado

¿Cómo radicar una
querella con Medicare?

Oprime el enlace y somete tus comentarios sobre tu plan de salud o plan de medicamentos de Medicare para ayudar a los Centros de Servicios de Medicare y Madicaid a continuar mejorando la calidad del programa.

Radicar una Querella
con Medicare

¿Cómo solicitar un reembolso por servicios médicos?

1. Imprime y completa la Solicitud de Reembolso por servicios médicos

2. Envíala junto al recibo del servicio, a la dirección o número de fax indicado abajo

Triple-S Advantage, Inc.
Departamento de Reclamaciones
PO Box 11320
San Juan, Puerto Rico 00922-1320
Fax: 787-706-4015

Formulario de
Reembolso

¿Cómo nombro un representante?

1. Solicita una determinación de cubierta o una apelación a nombre de un afiliado

2. Ambos deben someter esta solicitud completando el siguiente formulario

Formulario para Nombrar
un Representante

Reglas para servicios fuera del área de cobertura

Planes de cuidado coordinado (HMO) y Platino

Planes de Cuidado

Usa nuestra amplia red con sobre 12,700 proveedores de salud

Con excepciones limitadas, mientras seas afiliado de nuestro plan debes utilizar proveedores participantes para obtener tus servicios y cuidados médicos.

Excepciones en caso de emergencia

Cuidado necesario de emergencia, urgencia y servicios de diálisis cuando los proveedores de la red no están disponibles de forma temporera o son inaccesibles, por ejemplo, si se encuentra fuera del área de servicio en los Estados Unidos y sus territorios.

Atención fuera de la red

En algunas de nuestras cubiertas puedes obtener atención de proveedores fuera de la red o cuando los proveedores de servicios especializados no estén disponibles en nuestra red.

Tú o tu médico deberán solicitar una autorización previa.

Comunícate con Servicio al Afiliado para más información sobre cómo solicitar una autorización previa para servicios fuera de la red.

Para información detallada consulta tu Evidencia de Cubierta o comunícate con el plan.

Planes de Proveedores Preferidos (PPO)

  • Puedes elegir recibir tu cuidado de proveedores fuera de la red.
  • Nuestro plan cubrirá servicios de proveedores dentro y fuera de la red, siempre y cuando los servicios sean beneficios cubiertos y los mismos sean médicamente necesarios.
  • Sin embargo, si utilizas un proveedor fuera de la red, tus porciones de costos por los servicios cubiertos pueden ser mayores.

Puntos que debes considerar

  • 1 Puedes obtener cuidado de un proveedor fuera de la red, sin embargo, en la mayoría de los casos, ese proveedor debe ser elegible para participar en Medicare, excepto en caso de cuidado de emergencia.
  • 2 Para servicios que no sean cuidado de emergencia, nosotros no podemos pagarle a un proveedor que no es elegible para participar en Medicare. Si recibes cuidado de un proveedor que no es elegible para participar en Medicare, serás responsable del costo total de los servicios que recibas.
  • 3 No necesitas obtener un referido o autorización previa cuando recibes cuidado médico de un proveedor fuera de la red.
  • 4 Si utiliza un proveedor fuera de la red para recibir cuidado de emergencia, servicios de urgencia o servicios de diálisis fuera del área, puede que no deba pagar una cantidad de costo compartido más alta.

Cubierta fuera de la red de farmacia

Para someter una solicitud de reembolso (en papel):

  • 1 Para obtener medicamentos recetados,
    visita la farmacia de tu preferencia
    dentro de nuestras farmacias
    contratadas.
  • 2 Verifica en nuestro Directorio de Proveedores o comunícate con nuestro Centro de Servicios al Afiliado libre de costo para saber cuáles farmacias están en nuestra red.
  • 3
    ¡Llámanos! 1-888-620-1919
    Audioimpedidos con equipo especializado TTY/TDD
    1-866-620-2520
    Lunes a Domingo de
    8:00 a.m. a 8:00 p.m.
  • 4 Generalmente, si tiene que usar una farmacia fuera de la red, usted deberá pagar el costo total (y no la parte normal que le corresponde) cuando le despachen su receta. Usted puede pedir que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar del costo del medicamento.

Solicitud de reembolso por medicamentos

Para someter una solicitud de reembolso en papel:

  • 1 Completa la solicitud de Reembolso de Medicamentos
  • 2 Envíala junto al recibo de compra de la farmacia a la dirección o número de fax indicado abajo
  • 3 Incluye tus recibos de compra con la solicitud
  • 4 Tu solicitud de reembolso debe incluir lo siguiente:
    • Nombre y número de contrato del asegurado que recibió el servicio
    • Fecha del servicio
    • Sello o membrete que tenga el nombre y dirección de la farmacia
    • Número de receta
    • Nombre del medicamento
    • Cantidad despachada
    • Cantidad pagada
    • Dosis diaria
    • Razón para solicitar el reembolso
    • Copia de la pre certificación, para los servicios que requieren precertificación
    • Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés)
    • Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de la farmacia y del médico que receta
Abarca Health, LLC.

Departamento de Determinación de Cubierta

1606 Ave. Ponce de León
San Juan, PR 00909-4830
Fax: 1-855-710-6727
Formulario de solicitud de reembolso por medicamentos

Servicios fuera del área de cobertura a través del Programa Blue Card®

Servicios Fuera del área

Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association. Esto nos permite relacionarnos con otros concesionarios de BlueCross BlueShield (Host Blues) mediante el Programa Medicare Advantage.

Si obtienes servicios fuera de la red, las reclamaciones serán procesadas por medio del Programa Medicare Advantage y pagadas de acuerdo a las reglas vigentes establecidas en las pólizas del Programa Medicare Advantage que apliquen.

Tenemos una red de farmacias fuera de nuestra área de servicio donde puedes adquirir tu medicamento recetado como afiliado. Por lo general, cubrimos medicamentos despachados en una farmacia no participante de la red solo cuando no puedas utilizar una farmacia participante.

Para información detallada, consulta tu Evidencia de Cubierta o comunícate con el plan.

Directorio
man

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Determinaciones Organizacionales

Todas las determinaciones organizacionales (pre autorizaciones) se procesan por el equipo de operaciones clínicas en TSA, de acuerdo a requisitos de Medicare.

TSA notificara al afiliado de su determinación tan rápido como la condición del afiliado lo amerite pero no más tarde de 72 horas (en casos expeditos) o 14 días calendarios (en casos estándares). Los profesionales del equipo de operaciones clínicas están debidamente adiestrados para procesar y responder a las determinaciones organizacionales.

Una vez el médico determina necesidad médica para realizar estudio o procedimiento, envía la orden vía facsímil a TSA (787-620-0925 ó 0926).

Luego de recibida la orden se procesa y se revisa, si se requiere información adicional, el personal contactará al médico o al afiliado para obtener más información.

Una vez autorizado se contacta a afiliado por teléfono y se le envía la carta por correo. Además, al proveedor se le envía la carta de autorización vía facsímil.

Forma Referido de Pre-autorización

Políticas médicas y criterios internos de cobertura de Medicare Advantage

Para acceder a las políticas médicas y criterios internos de cobertura de Medicare Advantage favor de acceder a los siguientes enlaces:

Deseo recibir información de los productos y servicios de cubiertas que ofrece Triple-S Advantage

Cuentas con:

Al completar este formulario, como beneficiario o representante autorizado, estás aceptando que uno de nuestros representantes de ventas te contacte para discutir los tipos de productos ofrecidos por Triple-S Advantage bajo la Parte C. Ten presente, la persona que estará discutiendo el producto es empleado o tiene contrato con un plan de Medicare. Ellos no trabajan directamente con el Gobierno Federal. Esta persona podría ser compensada a base de tu afiliación al plan.

Tu selección NO te obliga a afiliarte a un plan, no afecta tu afiliación actual, y no te afiliará en otro plan de Medicare.