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Representante de Ventas
Su llamada puede ser dirigida y/o contestada por un agente de ventas de seguros licenciado.
Audioimpedidos con equipo TTY/TDD:
Lunes a Domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
Oprime el enlace y somete tus comentarios sobre tu plan de salud o plan de medicamentos de Medicare para ayudar a los Centros de Servicios de Medicare y Madicaid a continuar mejorando la calidad del programa.
1. Imprime y completa la Solicitud de Reembolso por servicios médicos
2. Envíala junto al recibo del servicio, a la dirección o número de fax indicado abajo, o envíala vía correo electrónico a: moc.r1768075495psss@1768075495egatn1768075495avdao1768075495slobm1768075495eer1768075495
Triple-S Advantage, Inc. Departamento de Reclamaciones PO Box 11320 San Juan, Puerto Rico 00922-1320 Fax: 787-706-4015
1. Solicita una determinación de cubierta o una apelación a nombre de un afiliado
2. Ambos deben someter esta solicitud completando el siguiente formulario
Con excepciones limitadas, mientras seas afiliado de nuestro plan debes utilizar proveedores participantes para obtener tus servicios y cuidados médicos.
Cuidado necesario de emergencia, urgencia y servicios de diálisis cuando los proveedores de la red no están disponibles de forma temporera o son inaccesibles, por ejemplo, si se encuentra fuera del área de servicio en los Estados Unidos y sus territorios.
En algunas de nuestras cubiertas puedes obtener atención de proveedores fuera de la red o cuando los proveedores de servicios especializados no estén disponibles en nuestra red.
Tú o tu médico deberán solicitar una autorización previa.
Comunícate con Servicio al Afiliado para más información sobre cómo solicitar una autorización previa para servicios fuera de la red.
Para información detallada consulta tu Evidencia de Cubierta o comunícate con el plan.
Departamento de Determinación de Cubierta
1606 Ave. Ponce de León San Juan, PR 00909-4830 Fax: 1-855-710-6727
Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association. Esto nos permite relacionarnos con otros concesionarios de BlueCross BlueShield (Host Blues) mediante el Programa Medicare Advantage.
Si obtienes servicios fuera de la red, las reclamaciones serán procesadas por medio del Programa Medicare Advantage y pagadas de acuerdo a las reglas vigentes establecidas en las pólizas del Programa Medicare Advantage que apliquen.
Tenemos una red de farmacias fuera de nuestra área de servicio donde puedes adquirir tu medicamento recetado como afiliado. Por lo general, cubrimos medicamentos despachados en una farmacia no participante de la red solo cuando no puedas utilizar una farmacia participante.
tu directorio impreso de proveedores
La determinación inicial de precertificación es el punto de partida para atender las solicitudes de cobertura de servicios de salud que el afiliado necesite. Aunque ciertos servicios requieren preautorización, existen determinaciones organizacionales que no están sujetas a ese requisito. Todas estas determinaciones son procesadas por el equipo de Operaciones Clínicas de Triple-S Advantage, en cumplimiento con las normas y requisitos vigentes. De este modo, garantizamos que tanto las solicitudes que requieren preautorización como las que no la requieren se manejen de manera adecuada y conforme a los lineamientos establecidos.
El afiliado, su médico o cualquier persona que el afiliado designe como representante autorizado puede solicitar una determinación inicial. Esto significa que puede elegir a un pariente, amigo, cuidador, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Si esta persona no está ya autorizada por las leyes estatales, el afiliado y esa persona deberán firmar y fechar un formulario de nombramiento de representante. De esta manera, esa persona tendrá el permiso legal para representarlo oficialmente.
Los requisitos mínimos para trabajar su solicitud son:
Toda esta información debe ser enviada por fax a alguno de los siguientes números envía la orden vía facsímil a TSA (787-620-0925 ó 0926).
Una vez que su médico determine necesidad médica para un determinado estudio, servicio o procedimiento, que el afiliado necesita, enviará la orden vía facsímil a TSA (787-620-0925 ó 0926). Nuestro personal clínico de Triple S Advantage revisará y procesará la solicitud y, si se requiere información adicional, nuestro personal clínico contactará al médico y al afiliado.
Algunos criterios utilizados al momento de evaluar su solicitud de precertificación:
Para cumplir con los requisitos de preautorización, nos basamos en diversas guías y normativas. Utilizamos las Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) y las Determinaciones de Cobertura Local (LCD), así como las leyes de Medicare Tradicional en nuestra región. También evaluamos si el servicio solicitado es razonable y necesario para su diagnóstico o tratamiento, tomando en cuenta su historial médico, estado de salud, notas clínicas y las recomendaciones de su médico.
Si no existen criterios de cobertura específicos en las leyes o regulaciones, Medicare Advantage (CMS) nos permite crear políticas internas basadas en evidencia médica. Además de nuestras propias políticas, podemos usar guías reconocidas, como los criterios de InterQual u otras guías de agencias privadas, gubernamentales u organizaciones profesionales.
Todas las guías clínicas que utilizamos están disponibles públicamente en el portal de Triple-S, para que tanto los afiliados como los proveedores puedan consultarlas fácilmente.
Si es el afiliado quien solicita una determinación inicial expedita sin el apoyo de un médico, nosotros evaluaremos si su salud requiere una determinación inicial expedita de acuerdo a la severidad de la condición del paciente.
Si determinamos que su condición médica no cumple con los requisitos para una determinación inicial, le enviaremos una carta informándole como presentar una querella. Usted tiene el derecho a presentar una querella si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no considerar su solicitud.
Cuando el servicio cumple con los criterios, una vez autorizado se contacta a afiliado por teléfono y se le envía la carta por correo portal. Además, al proveedor se le envía la carta de autorización vía fax o correo postal. La precertificación será válida por un tiempo determinado según el tipo de servicio.
Si la solicitud no es aprobada, recibirá el afilado una carta con las razones y con información sobre su derecho a apelar.
Triple S le informará su determinación tan pronto como lo requiera su condición de salud, y en ningún caso más tarde de 72 horas para casos expéditos (urgentes) o 7 días para casos estándar. Para otros artículos y/o servicios que no requieran preautorización, la notificación se realizará en un máximo de 14 días. Y para medicamentos cubiertos bajo la Parte B, le notificaremos en un máximo de 72 horas para solicitudes estándar, y en 24 horas para casos expéditos (urgentes).
Para acceder a las políticas médicas y criterios internos de cobertura de Medicare Advantage favor de acceder a los siguientes enlaces:
Cuentas con:
Sí
No
Al completar este formulario, como beneficiario o representante autorizado, estás aceptando que uno de nuestros representantes de ventas te contacte para discutir los tipos de productos ofrecidos por Triple-S Advantage bajo la Parte C. Ten presente, la persona que estará discutiendo el producto es empleado o tiene contrato con un plan de Medicare. Ellos no trabajan directamente con el Gobierno Federal. Esta persona podría ser compensada a base de tu afiliación al plan.
Tu selección NO te obliga a afiliarte a un plan, no afecta tu afiliación actual, y no te afiliará en otro plan de Medicare.
Lunes a Viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.
Línea exclusiva de TeleConsulta para usuarios de TTY/TDD: 711 | 1-855-209-2639
Al presionar este enlace, usted estará saliendo del portal de Triple-S Advantage. Si necesita asistencia adicional puede comunicarse con el Centro de Servicios al Afiliado de Triple-S Advantage al 1-888-620-1919. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-620-2520). Nuestro horario es de Lunes a Domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
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Triple-S Advantage tiene el firme compromiso de proteger la confidencialidad de la información sensitiva de nuestros afiliados. Tomamos muy en serio la privacidad de la información y para nosotros es importante que nuestros afiliados sepan sobre una posible situación de privacidad. Nos hemos enterado que se envió por correo a la dirección incorrecta información personal de algunos afiliados, incluyendo su nombre, número de identificación del plan de salud, fecha en la que se proveyó el servicio y un código de tratamiento que describe el servicio que fue prestado. El número de Seguro Social y la fecha nacimiento de nuestros afiliados NO fueron expuestos.
El 5 de diciembre de 2017, Triple-S Advantage descubrió que algunos avisos enviados en noviembre de 2017 a varios proveedores que les prestaron servicios médicos se enviaron por correo a direcciones incorrectas. Sin embargo, Triple-S Advantage no tiene prueba de que la información haya sido accedida o utilizada por una persona no autorizada.
Triple-S Advantage ha llevado a cabo una investigación extensa de cómo y por qué la información pudo haber sido divulgada. Hemos tomado medidas inmediatas para que los documentos que enviamos a nuestros afiliados y a sus proveedores de cuidado de salud lleguen a la dirección correcta tales como: corregir el proceso de envío, se completaron pruebas y se enviaron nuevamente las notificaciones a la dirección correcta del proveedor. Igualmente, hemos enviado notificaciones por correo de primera clase a cada uno de los afiliados que pudo haber sido afectado por este incidente.
Hemos reportado el caso a la agencia del gobierno requerida, la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), y estamos en cumplimiento con la evaluación y notificación requerida por la Oficina de Derechos Civiles dentro del período de tiempo requerido.
Estamos informando sobre este incidente para que los afiliados de Triple-S Advantage que han sido afectados puedan considerar tomar las siguientes medidas para limitar las probabilidades de que se haga mal uso de la información:
Si tú o un familiar que pertenece a Triple-S Advantage quieren información adicional sobre el incidente, puedes comunicarte con nuestro Departamento de Servicio al Cliente de Lunes a Domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. a nuestro número libre de costo 1-888-620-1919, los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-620-2520 o por correo electrónico a: moc.e1768075495gatna1768075495vdass1768075495s@ecn1768075495ailpm1768075495ocaap1768075495ih1768075495. También puedes visitar nuestra página de Internet www.sssadvantage.com para más información.
Si eres afiliado Platino, igualmente puedes comunicarte con la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) con nuestra Oficina de Servicios a Proveedores y Beneficiarios (PROBENE) al 1-800-981-2737/1-800-981-ASES, de Lunes a Viernes en horario de 8:00 a.m. a 4:30 p.m., donde un representante de servicio contestará tu llamada. Los usuarios de TTY pueden llamar al (787) 625-6955. También, puedes escribir un correo electrónico a gro.r1768075495psesa1768075495@dadi1768075495cavir1768075495pedla1768075495icifo1768075495.
Nos disculpamos sinceramente y lamentamos esta situación. La privacidad de la información de nuestros afiliados es importante para nosotros. Estamos trabajando arduamente para fortalecer nuestros procesos para el beneficio y la protección de nuestros afiliados.
Nota: NO llamaremos o enviaremos un correo electrónico a ninguna persona que solicite información de este caso. Si recibes una llamada o un correo electrónico no solicitado que aparente ser de Triple-S Advantage, tu hospital u oficina médica local, no proporciones ninguna información personal en estas llamadas o correos electrónicos.
Triple-S Advantage, Inc. cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina por razón de raza, color, origen de nacionalidad, edad, discapacidad, o sexo. Triple-S Advantage Inc. Triple-S Advantage, Inc. complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘 障或性別而歧視任何人 ATENCIÓN: Si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call: 1-888-620-1919 (TTY:1-866-620-2520).注意:如果您使 用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 。
Ten a la mano la información de contacto de los proveedores que Triple-S Advantage tiene a tu disposición. Completa el siguiente formulario para que puedas solicitar la versión impresa del documento.
