Triple-S Advantage reconoce las necesidades únicas de atención de salud y sociales de los afiliados que viven con condiciones crónicas y complejas. Los Beneficios Suplementarios Especiales para Enfermos Crónicos (SSBCI) están diseñados para apoyar a los afiliados elegibles cuyas condiciones de salud y circunstancias individuales pueden aumentar su riesgo de hospitalización, resultados adversos de salud o limitaciones significativas en su estado general de salud o funcionalidad. De acuerdo con la Sección 1852(a)(3)(D) de la Ley de Seguridad Social y los requisitos aplicables de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), Triple-S Advantage ha establecido criterios para identificar a los afiliados que puedan calificar para SSBCI. La elegibilidad se determina en función de los criterios clínicos y otros criterios de calificación aplicables establecidos por Triple-S Advantage y de acuerdo con los requisitos de CMS. Criterios de elegibilidad para SSBCI Para calificar para SSBCI, el afiliado debe cumplir todos los requisitos de elegibilidad aplicables establecidos por Triple-S Advantage, incluyendo lo siguiente: 1. Condición crónica que califica El afiliado debe tener la(s) enfermedad(es) crónica(s) que cumple los requisitos establecidos por Triple-S Advantage para el beneficio aplicable de la SSBCI. Las condiciones que cumplen los requisitos pueden incluir las identificadas por el CMS en el Manual de Atención Gestionada de Medicare, Capítulo 16-B, Sección 20.1.2, así como otras condiciones crónicas que cumplan con los requisitos aplicables de la CMS. Un afiliado es elegible para SSBCI si tiene al menos dos (2) enfermedades crónicas De la siguiente lista donde el médico recibió la reclamación: Dependencia crónica del alcohol y otras drogas Trastornos autoinmunes (AR, LES, Poliartritis) Cáncer, excluyendo condiciones precancerosas o estado in situ Los trastornos cardiovasculares se limitan a arritmias cardíacas y coronas, enfermedad arterial, enfermedad vascular periférica y venosa crónica Trastorno tromboembólico Insuficiencia cardíaca crónica Demencia Diabetes Mellitus Enfermedad hepática en fase terminal Enfermedad renal terminal (ESRD) que requiere diálisis Los trastornos hematológicos graves se limitan a anemia aplásica, hemofilia, Púrpura trombocitopénica inmune, síndrome mielodisplásico y anemia falciforme enfermedad (excluyendo el rasgo de hoz) VIH/SIDA Los trastornos pulmonares crónicos se limitan al asma, bronquitis crónica, enfisema, fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar Enfermedades mentales crónicas y discapacitantes limitadas a trastornos bipolares, trastornos depresivos mayores, trastorno paranoide, esquizofrenia y Trastorno esquizoafectivo Trastornos neurológicos limitados a ELA, epilepsia, parálisis extensa, Enfermedad de Huntington, Esclerosis Múltiple, enfermedad de Parkinson, Polineuropatía, estenosis espinal y enfermedades neurodegenerativas Ictus (incluyendo ictus relacionado con déficit neurológico) Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Enfermedad renal crónica 2. Elegibilidad clínica Los requisitos del afiliado debe cumplir los criterios clínicos aplicables establecidos para el beneficio SSBCI, incluyendo la consideración de si la condición es potencialmente mortal, limita significativamente la salud general o el estado funcional del afiliado, o si lo expone a un mayor riesgo de hospitalización u otros resultados adversos para la salud. La elegibilidad puede estar respaldada por la información clínica disponible, incluyendo datos de reclamaciones, historiales médicos, documentación del proveedor, evaluaciones u otra información disponible en Triple-S. La TSA considera elegible para SSBCI a cualquier afiliado con un (1) diagnóstico incluido en la lista anterior y que cumpla uno de los siguientes criterios en los últimos doce (12) meses: Uso de medicamentos especializados o de alto costo Ha requerido equipos médicos duraderos, servicios de atención domiciliaria o un centro de enfermería especializada para al menos una de las siguientes enfermedades crónicas: Cáncer Los trastornos cardiovasculares se limitan a arritmias cardíacas, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica y trastorno tromboembólico venoso crónico Insuficiencia cardíaca crónica Los trastornos pulmonares crónicos se limitan al asma, bronquitis crónica, enfisema, fibrosis e hipertensión pulmonares Enfermedad hepática en fase terminal Enfermedad renal terminal (ESRD) que requiere diálisis Trastornos neurológicos limitados a ELA, epilepsia, parálisis extensa, enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, polineuropatía, estenosis espinal y enfermedades neurodegenerativas Ictus (incluyendo ictus relacionado con déficit neurológico) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Ha sido hospitalizado con un diagnóstico de una enfermedad crónica que es elegible para SSBCI Ha acudido a urgencias dos (2) veces o más con un diagnóstico de una enfermedad crónica elegible para SSBCI El médico certifica que el afiliado tiene un alto riesgo de resultados adversos para la salud y requiere coordinación en cuidados intensivos 3. Criterios adicionales de elegibilidad específicos para beneficios Cuando sea aplicable al beneficio específico de SSBCI, el beneficiario también debe cumplir cualquier criterio adicional de elegibilidad establecido por Triple-S Advantage. Estos criterios pueden incluir factores sociales o geográficos que califican, como la residencia en una zona médicamente desatendida, según lo identificado por la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA), cuando dichos criterios sean aplicables al beneficio. 4. Determinación de la elegibilidad Tener una condición crónica que cumple los requisitos, por sí solo no garantiza automáticamente la elegibilidad para un beneficio SSBCI. Triple-S Advantage evalúa los criterios de elegibilidad aplicables y la información disponible para determinar si el afiliado cumple los requisitos específicos para el beneficio. Las determinaciones de elegibilidad se hacen de acuerdo con los requisitos aplicables del CMS y los criterios establecidos para el beneficio.
