Medicamentos

Si tu medicamento no está en el Formulario o Lista de Medicamentos que tienes en tu casa, verifica el Formulario o Lista de Medicamentos actualizado accediendo la página de tu plan (ver columna a la derecha), este documento se actualiza mensualmente. También, puedes comunicarte con nuestro Centro de Servicio al Cliente para asegurarte de que el medicamento está cubierto o no. Si Servicio al Cliente te confirma que no cubrimos tu medicamento, tienes dos opciones:

1. Preguntarle a tu médico si te puede cambiar a otro medicamento cubierto por nosotros.
2. Tú o tu médico pueden solicitar una excepción (un tipo de determinación de cubierta) para cubrir tu medicamento.

Triple-S Advantage requiere que tú o tu médico obtengan una pre-autorización para ciertos medicamentos. Esto significa que necesitas la aprobación de Triple-S Advantage antes de obtener estos medicamentos. Si no obtienes la aprobación, Triple-S Advantage no cubrirá el medicamento.

Listado de Medicamentos que requieren pre-autorización:

Una determinación de cubierta es una decisión que tomamos sobre tus medicamentos o sobre la cantidad que pagaremos por tus medicamentos.

Para ciertos medicamentos, hay reglas especiales que establecen cuándo y cómo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a nuestros afiliados a usar los medicamentos de la manera más efectiva.

Triple-S Advantage tiene diferentes tipos de restricciones conocidas como Manejo de Utilización para ayudar a que nuestros afiliados utilicen los medicamentos de la manera más segura y efectiva. Estos requisitos y límites pueden incluir:

• Pre Autorización: Para ciertos medicamentos, usted o su médico necesitan obtener una aprobación del plan por adelantado para que autoricemos la cubierta de los mismos. Esto se llama “pre-autorización”. En ocasiones, el requisito de obtener una aprobación por adelantado ayuda a que se siga el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si usted no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no ser cubierto por el plan.
• Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, establecemos un límite en la cantidad del medicamento que usted puede obtener cada vez que se le despacha su receta. Por ejemplo, si se considera seguro tomar sólo una tableta por día de cierto medicamento, nosotros podemos limitar lo que cubriremos de su receta a no más de una tableta por día.
• Terapia escalonada: Este requisito promueve el que usted utilice medicamentos menos costosos, pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan la misma condición médica, el plan puede requerirle que utilice el Medicamento A primero. Si su médico justifica que el Medicamento A no es efectivo para usted, entonces el plan cubrirá el Medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se conoce como “Terapia Escalonada”.

Hay diferentes Tipos de Excepciones que puedes solicitar:

• No Formulario: Que cubramos tu medicamento, aunque no esté en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos. Medicamentos excluidos por medicare no se cubrirán por la cubierta de farmacia a menos que tenga una cubierta mejorada que cubra esos medicamentos excluidos.
• Nivel de Copago: Que te proveamos cubierta de un medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. Esto reduciría la cantidad de copago que tienes que pagar.
• En algunos casos, puede que desee que eliminemos la restricción de terapía escalonada (que usted utilice medicamentos menos costosos, pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento).

Tú o tu médico pueden pedirle al plan una determinación de cubierta. Puedes pedirle a alguien que actúe en tu nombre. Si quieres, puedes pedirle a otra persona que actúe como tú “representante” para pedir una determinación de cubierta. Si tu salud requiere una “respuesta rápida”, tiene que pedir que tomemos una “determinación de cubierta rápida”.

Solicite el tipo de determinación de cubierta que desea. Empiece llamando, escribiendo o enviando su solicitud por fax al plan. Tú, tu representante o tu médico pueden hacer esto. También puede acceder al proceso de determinación de cubierta a través de nuestra página de internet.

Por lo general, solo aprobaremos la solicitud de una excepción si las alternativas de medicamentos que se incluyen en el Formulario o Lista de Medicamentos del plan o el medicamento de un nivel más bajo no serían tan efectivas para tratar tu condición y/o te provocarían efectos médicos adversos.

Si aprobamos tu solicitud, usualmente nuestra aprobación es válida por el resto del año póliza, siempre y cuando tu médico continúe recetándote el medicamento y el medicamento continúe siendo seguro para tratar tu condición. Si denegamos tu solicitud de determinación de cubierta, puedes apelar nuestra determinación.

Por favor incluye tus recibos de compra con tu solicitud. Envía tu solicitud de reembolso a la siguiente dirección:

Tu solicitud de reembolso tiene que incluir lo siguiente:

• Nombre y número de contrato del asegurado que reciba el servicio.
• Fecha del servicio.
• Sello o membrete que tenga el nombre y la dirección de la farmacia.
• Número de receta.
• Nombre del medicamento.
• Cantidad despachada.
• Dosis diaria.
• Cantidad pagada.
• Razón para solicitar el reembolso.
• Código Nacional del Medicamento (NDC, por sus siglas en inglés).
• Identificador Nacional de Proveedor (NPI, por sus siglas en inglés) de la farmacia y del médico que receta.

Puedes solicitar un reembolso de los gastos pagados por medicamentos bajo las situaciones descritas a continuación:

1. Medicamentos comprados en una farmacia fuera de la red – tendrás que pagar el costo total de tu receta y someternos un reembolso.
2. Medicamentos pagados en su totalidad cuando no presentas tu tarjeta de afiliado – Si pagas el costo total por tus medicamentos, en vez del copago o coaseguro, puedes solicitarnos que te reembolsemos nuestra parte del costo sometiendo un reembolso.
3. Medicamentos pagados en su totalidad bajo otras circunstancias – Si pagas el costo total de tus medicamentos, en vez de pagar solo tu copago o coaseguro, porque no están cubiertos (como por ejemplo, el medicamento no está en nuestro Formulario o Lista de Medicamentos o está sujeto a requisitos o límites de cubierta) y necesitas el medicamento de inmediato, puedes solicitar que te reembolsemos nuestra parte del costo del medicamento solicitando un reembolso. En estas circunstancias, es posible que solicitemos tu médico nos envié documentos adicionales para apoyar tu solicitud.
4. Mientras está viajando fuera del área de servicio del Plan (Puerto Rico) y visitas a Estados Unidos, si se le termina su medicamento cubierto de la Parte D o si se enferma y necesita un medicamento cubierto de la Parte D y no puede acceder a una farmacia de la red.

Para solicitar un reembolso, puedes utilizar el formulario de Solicitud de Reembolso y enviarlo junto al recibo original de compra de la farmacia a la dirección o número de fax indicado abajo.

En ciertas circunstancias, el plan puede proporcionarle un suplido provisional de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de Medicamentos o Formulario o cuando está restringido de alguna manera. Hacer esto le da tiempo para hablar con su médico acerca del cambio en la cubierta y decidir qué hacer.

Para ser elegible para un suplido provisional, usted debe cumplir con los siguientes dos requisitos:

Afiliados que son nuevos en el plan

• Nosotros cubriremos un suplido provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suplido provisional será por un máximo de un mes. Si su receta es por menos días, permitiremos múltiples despachos hasta proveer un máximo de un mes de suplido del medicamento. La receta tiene que ser despachada en una farmacia de la red.

Afiliados que no son nuevos en el plan y tuvieron cambios en su cubierta:

• El medicamento que ha estado tomando ya no está en la Lista de Medicamentos del
  Plan o Formulario.
  
• O el medicamento que ha estado tomando ahora está restringido de algún modo.
  
• Nosotros cubriremos un suplido provisional de su medicamento durante los primeros 90 días. Este suplido provisional será por un máximo de un mes. Si su receta es por menos días, permitiremos múltiples despachos hasta proveer un máximo de un mes de suplido del medicamento. La receta tiene que ser despachada en una farmacia de la red.

Usted tiene que estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

• Para aquellos que han sido afiliados del plan por más de 90 días y son residentes de una facilidad de cuidado a largo plazo y necesitan un suplido de inmediato:
  Le cubriremos un suplido de 31 días, o menos si su receta es para menos días. Esto será adicional al suplido de transición de una facilidad de cuidado a largo plazo descrita antes.

• Cambios en el Nivel de Cuidado – ejemplos de cambios de un tratamiento a otro:

  a. Afiliados dados de alta del hospital a un hogar.

  b. Afiliados que terminan una estadía en una facilidad de enfermería diestra cubierta bajo Medicare Parte A (incluyendo cargos de farmacia), y vuelven a la cubierta bajo Parte D.

  c. Afiliados que dejan su status de hospicio para volver a los beneficios estándar de Medicare Parte A y B.

  d. Afiliados que terminan una facilidad de cuidado prolongado (LTC, por sus siglas en inglés) y regresan a la comunidad.

  e. Afiliados que son dados de alta de un hospital psiquiátrico con un régimen de medicamentos altamente individualizado.

Cubriremos un suplido de transición de un mes (o menos si la receta está escrita pero menos días) que será provisto a afiliados activos con Cambio en el Nivel de Cuidado.

Durante el tiempo que usted va a recibir un suplido provisional de un medicamento, usted debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando su suplido provisional se agote. Usted puede cambiar a un medicamento diferente cubierto por el plan o solicitar al plan para que le hagan una excepción y le cubran sus medicamentos actuales.

Si tu medicamento no está incluido en el listado de medicamentos o Formulario primero consulta tu médico. Puede haber otro medicamento cubierto por el plan que sea igual de efectivo para ti.

Es un servicio que te permite ordenar medicamentos por correo para que sean entregados en tu hogar. Triple-S Advantage ofrece el servicio de farmacia por correo a través de Alliance RX Walgreens Home Delivery. 

¿Por qué es conveniente?

El servicio es conveniente porque hace posible que recibas tus medicamentos directamente en tu hogar dentro de un período no mayor de 14 días (desde la fecha en que tu orden sea procesada).

Proceso para solicitar el Servicio

1. Se requiere que el médico le prepare al afiliado dos recetas. Una receta de 30 días (comprar de inmediato) y una segunda receta de 90 días con un máximo de tres repeticiones (enviar a Alliance RX Walgreens Home Delivery farmacia de servicio por correo).
2. Para que la receta enviada por fax sea válida, el médico tiene que utilizar el Formulario de fax para el doctor, que puede acceder a través de https://www.alliancerxwp.com/home-delivery, completarlo y enviarlo desde la oficina del médico al facsímile 1-800-332-9581.
3. Si el medico envía la receta por fax sin utilizar el Formulario de fax para el doctor, entonces requiere que envié la receta original por correo.
4.  Si el médico tiene ePrescribing (recetas electrónicas) puede enviar por internet a AllianceRX Walgreens Prime Home Delivery store 3397,8350 South Riverview Parkway,Tempe AZ 85284-2615 (NPI 1164437406).
5. Si es la primera vez que solicita el servicio puede registrarse:
   • a. En línea: A través de https://www.alliancerxwp.com/home-delivery
   • b. Por correo: Entrar al Portal  https://www.alliancerxwp.com/home-delivery  seleccionar el documento de registro, imprimir y completar el Formulario de Inscripción y Orden Para Surtir Recetas y enviar con receta original a: Alliance RX Walgreens Primes PO Box 29061 Phoenix AZ 85038-9061.
   • c. Para repeticiones:
     • i.  Puede solicitar que se procesen automáticamente. Para que se procesen automáticamente, haga un círculo alrededor de la palabra Repetición Automática ‡ en el Formulario de inscripción bajo Orden de Preferencia.
     • ii. Contactar a Alliance RX Walgreens Home Delivery al 1-800-778-5427 español o 1-800-345-1985 inglés, 15 días antes que se le terminen los medicamentos.
6. El Formulario de Inscripción y Orden Para Surtir Recetas que se encuentra en https://www.alliancerxwp.com/home-delivery puede ser completado por el afiliado o su representante autorizado.
   • a.  Seleccionar el método de pago al someter el Formulario.
   • b.  Una vez completado el formulario envíelo por correo con la receta original.
7. Alliance RX Walgreens Home Delivery solo puede recibir las recetas por ePrescribing (receta electrónica), correo postal (receta original) o a través de fax utilizando el Formulario de fax para el doctor que se encuentra en https://www.alliancerxwp.com/home-delivery

¿Cómo puedo solicitar el Servicio?

1. Por Internet en: https://www.alliancerxwp.com/home-delivery
2. Por Teléfono libre de cargos al 1-800-778-5427 español o 1-800-345-1985 inglés.
3. A través de oficina médica enviando el Formulario de fax para el doctor al facsímile 1-800-332-9581.
4. Por correo enviando Formulario de inscripción y receta original a: Alliance RX Walgreens Primes PO Box 29061 Phoenix AZ 85038-9061.

El Plan de Pago de Recetas Médicas de Medicare es una nueva opción de pago en la ley de medicamentos recetados que funciona con tu cubierta de medicamentos actual para ayudarte a administrar los gastos del bolsillo que debes asumir por tus medicamentos de la Parte D de Medicare.

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