Fraude, desperdicio y abuso

El fraude, desperdicio o abuso en contra de los seguros de salud nos afecta a todos. ¡Ayúdanos a Detectarlo!

El fraude, desperdicio y abuso le afectan adversamente a usted como beneficiario, a los planes de salud y a las entidades que prestan servicios. Los recursos de salud en ocasiones son limitados, por lo que es importante que sean utilizados adecuadamente. La utilización inadecuada de estos recursos puede tener como consecuencia una pobre calidad en los servicios médicos.

Es importante que cualquier acto ilegal o fraudulento se informe inmediatamente.

Código de Ética y Conducta en los Negocios

El Grupo Triple-S cuenta con un Código de Ética y Conducta en los Negocios, que establece el compromiso de la Corporación con la ética y el cumplimiento de las leyes y regulaciones federales y del Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Además, describe las expectativas de cumplimiento de todos los empleados, miembros de la Junta de Directores, entidades delegadas subcontratadas y relacionadas.

Lee el Código de Ética y Conducta en los Negocios, te sirve de guía para conocer qué hacer en situaciones de cumplimiento, fraude, desperdicio o abuso.

Código de Ética y Conducta en los Negocios

Si tienes conocimiento o sospechas de alguna situación de cumplimiento, fraude, desperdicio o abuso, comunícate con el Departamento de Cumplimiento de Triple-S Advantage a través de las siguientes líneas efectivas de comunicación:

Correo electrónico: moc.e1771414124gatna1771414124vdass1771414124s@ecn1771414124ailpm1771414124oCAST1771414124
Ethics Point (Disponible 24 horas / 7 días de la semana)

1-866-384-4277
secure.ethicspoint.com

Triple-S no discriminará o permitirá represalias ni intimidación contra ninguna persona que realice un reporte de buena fe o participe en una investigación sobre violaciones al Código de Ética y Conducta en los Negocios.

Determinaciones Organizacionales

La determinación inicial de precertificación es el punto de partida para atender las solicitudes de cobertura de servicios de salud que el afiliado necesite. Aunque ciertos servicios requieren preautorización, existen determinaciones organizacionales que no están sujetas a ese requisito. Todas estas determinaciones son procesadas por el equipo de Operaciones Clínicas de Triple-S Advantage, en cumplimiento con las normas y requisitos vigentes. De este modo, garantizamos que tanto las solicitudes que requieren preautorización como las que no la requieren se manejen de manera adecuada y conforme a los lineamientos establecidos.

¿Quién puede solicitar una Determinación Inicial?

El afiliado, su médico o cualquier persona que el afiliado designe como representante autorizado puede solicitar una determinación inicial. Esto significa que puede elegir a un pariente, amigo, cuidador, médico o cualquier otra persona para que actúe en su nombre. Si esta persona no está ya autorizada por las leyes estatales, el afiliado y esa persona deberán firmar y fechar un formulario de nombramiento de representante. De esta manera, esa persona tendrá el permiso legal para representarlo oficialmente.

¿Qué requiero para solicitar una Determinación Inicial?

Los requisitos mínimos para trabajar su solicitud son:

• Nombre completo
• Número de contrato
• Orden médica (que incluya fecha, firma y número de licencia del médico que ordena)
• Justificación clínica para el servicio solicitado
• Códigos de diagnósticos, procedimientos y servicios
• Resultados de estudios o laboratorios previos (si aplican)
• Referidos (si aplican)

Toda esta información debe ser enviada por fax a alguno de los siguientes números envía la orden vía facsímil a TSA (787-620-0925 ó 0926).

¿Cómo es el proceso de Determinación inicial?

Una vez que su médico determine necesidad médica para un determinado estudio, servicio o procedimiento, que el afiliado necesita, enviará la orden vía facsímil a TSA (787-620-0925 ó 0926). Nuestro personal clínico de Triple S Advantage revisará y procesará la solicitud y, si se requiere información adicional, nuestro personal clínico contactará al médico y al afiliado.

Algunos criterios utilizados al momento de evaluar su solicitud de precertificación:

• La severidad de la condición
• La adecuacidad de los servicios
• La justificación médica para el servicio solicitado
• Resultados de estudios y laboratorios relevantes para el servicio solicitado
• Guías clínicas basadas en evidencia médica
• Políticas médicas internas

Para cumplir con los requisitos de preautorización, nos basamos en diversas guías y normativas. Utilizamos las Determinaciones de Cobertura Nacional (NCD) y las Determinaciones de Cobertura Local (LCD), así como las leyes de Medicare Tradicional en nuestra región. También evaluamos si el servicio solicitado es razonable y necesario para su diagnóstico o tratamiento, tomando en cuenta su historial médico, estado de salud, notas clínicas y las recomendaciones de su médico.

Si no existen criterios de cobertura específicos en las leyes o regulaciones, Medicare Advantage (CMS) nos permite crear políticas internas basadas en evidencia médica. Además de nuestras propias políticas, podemos usar guías reconocidas, como los criterios de InterQual u otras guías de agencias privadas, gubernamentales u organizaciones profesionales.

Todas las guías clínicas que utilizamos están disponibles públicamente en el portal de Triple-S, para que tanto los afiliados como los proveedores puedan consultarlas fácilmente.

Si es el afiliado quien solicita una determinación inicial expedita sin el apoyo de un médico, nosotros evaluaremos si su salud requiere una determinación inicial expedita de acuerdo con la severidad de la condición del paciente.

Si determinamos que su condición médica no cumple con los requisitos para una determinación inicial, le enviaremos una carta informándole como presentar una querella. Usted tiene el derecho a presentar una querella si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de no considerar su solicitud.

Cuando el servicio cumple con los criterios, una vez autorizado se contacta a afiliado por teléfono y se le envía la carta por correo portal. Además, al proveedor se le envía la carta de autorización vía fax o correo postal. La precertificación será válida por un tiempo determinado según el tipo de servicio.

Si la solicitud no es aprobada, recibirá el afilado una carta con las razones y con información sobre su derecho a apelar.

Triple S le informará su determinación tan pronto como lo requiera su condición de salud, y en ningún caso más tarde de 72 horas para casos expéditos (urgentes) o 7 días para casos estándar. Para otros artículos y/o servicios que no requieran preautorización, la notificación se realizará en un máximo de 14 días. Y para medicamentos cubiertos bajo la Parte B, le notificaremos en un máximo de 72 horas para solicitudes estándar, y en 24 horas para casos expéditos (urgentes).

Disputa de pago para proveedores no contratados

La disputa de pago es un desacuerdo entre un proveedor no contratado y la Organización Medicare Advantage sobre la cantidad o nivel pagado por un servicio cubierto por Medicare. El proveedor no contratado tendrá 120 días desde la determinación inicial para solicitar la disputa.

¿Qué necesita hacer para solicitar la disputa de pago?

El proveedor no contratado puede solicitar la disputa enviando los siguientes formularios con la documentación necesaria a la siguiente dirección:

Forma de disputa para proveedores no participantes
Exoneración de responsabilidad

Triple-S Advantage, Inc.
Departamento de Reclamaciones
Re: Disputa Pago Proveedor
PO Box 11320
San Juan, Puerto Rico 00922-1320

Solicitud de Reconsideración de Pago para Proveedores No Participantes

¿Qué necesita hacer para solicitar la reconsideración de pago?

El proveedor no contratado puede solicitar una reconsideración de pago 60 días a partir de la fecha de pago o denegación, enviando los siguientes formularios con la documentación necesaria a la siguiente dirección:

Carta de Reconsideración
Exoneración de responsabilidad

Triple-S Advantage, Inc.
Unidad de Querellas & Apelaciones
Re: Reconsideración de Pago-Proveedores No Participantes
PO Box 11320
San Juan, Puerto Rico 00922–1320

AVISO INFORMANDO A LOS INDIVIDUOS SOBRE LOS REQUISITOS DE NO DISCRIMEN Y ACCESIBILIDAD Y LA DECLARACION DE NO DISCRIMEN:

 

La discriminación es ilegal

 
Triple-S Advantage, Inc., cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo (según el alcance de la discriminación por sexo descrita en 45 CFR § 92.101(a)(2)). Triple-S Advantage, Inc. no excluye a las personas ni las trata menos favorablemente por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

Triple-S Advantage, Inc.:

• Proporciona a las personas con discapacidades modificaciones razonables y ayuda y servicios auxiliares adecuados y gratuitos para comunicarse eficazmente con nosotros, tales como:
  • Intérpretes calificados de lenguaje de señas.
  • Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, entre otros)
• Ofrece servicios gratuitos de asistencia lingüística a personas cuyo idioma principal no es el español, lo que puede incluir:
  • Intérpretes calificados
  • Información escrita en otros idiomas.

Si necesita modificaciones razonables, ayudas y servicios auxiliares apropiados o servicios de asistencia lingüística, comuníquese con un Representante de Servicio de Triple S Advantage.

Si cree que Triple-S Advantage, Inc. no ha proporcionado estos servicios o ha discriminado de otra manera por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante:

 

Representante de Servicio
Unidad de Querellas & Apelaciones
PO Box 11320
San Juan, PR 00922-1320
Teléfono 1-888-620-1919, TTY: 1-866-620-2520
Fax.787-993-3261, correo electrónico: moc.e1771414124gatna1771414124vdass1771414124s@sec1771414124navei1771414124rg-sl1771414124aeppa1771414124
 

Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, nuestro Representante de Servicio está disponible para ayudarlo.

También puede presentar una queja sobre derechos civiles ante la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. electrónicamente a través del portal de quejas de la Oficina de Derechos Civiles, disponible en: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo o teléfono al:

Departamento de Salud y Servicios Humanos (Estados Unidos) (DHHS)
200 Independence Avenue SW,
Room 509F, HHH Building,
Washington, DC 20201,
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)
 

Los formularios de querella están disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html. Este aviso esta disponible en el sitio web de Triple-S Advantage, Inc: sssadvantage.com.

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. También están disponibles de forma gratuita ayuda y servicios auxiliares apropiados para proporcionar información en formatos accesibles. Llame al: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

注意：如果您說[中文]，我們可以為您提供免費語言協助服務。也可以免費 提供適當的輔助工具與服務，以無障礙格式提供資訊。請致電 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 。

ATTENTION: If you speak English, free language assistance services are available to you. Appropriate auxiliary aids and services to provide information in accessible formats are also available free of charge. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

 
 
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ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO TU INFORMACIÓN DE SALUD PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA Y CÓMO PUEDES ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. REVÍSALA CON CUIDADO.

Esta notificación entrará en vigencia el 1 de febrero de 2026.

Entendemos la importancia de mantener la privacidad de tu información de salud protegida (PHI) y nos comprometemos a hacerlo. La PHI es información de salud y financiera personal no pública que puede utilizarse de manera razonable para identificarte y que mantenemos en el curso normal de la administración del plan de salud grupal autoasegurado de tu empleador o de la prestación de cobertura de atención médica asegurada y otros servicios. La PHI también incluye tu información de identificación personal que podríamos recopilar en relación con el proceso de aplicación e inscripción para la cobertura de seguro de salud.

Estamos obligados de acuerdo con leyes federales y estatales aplicables a mantener la privacidad de tu PHI. También estamos obligados a proporcionarte esta notificación que describe nuestras prácticas de privacidad, nuestras responsabilidades legales y tus derechos relacionados con tu PHI. Estamos obligados a seguir las prácticas de privacidad que se describen en esta notificación mientras estén vigentes.

Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de esta notificación en cualquier momento y a hacer que los términos de nuestra notificación actualizada estén vigentes para toda la PHI que conservamos actualmente o que podemos conservar en el futuro. Si realizamos un cambio significativo a nuestras prácticas de privacidad, publicaremos una notificación actualizada en nuestro sitio de Internet antes de la fecha de entrada en vigor, y proporcionaremos la notificación actualizada o la información acerca del cambio y de cómo obtener la notificación actualizada, a las personas cubiertas en nuestro siguiente correo anual.

Cómo protegemos tu PHI:

• Nuestros empleados reciben capacitación sobre nuestras políticas y procedimientos de privacidad y protección de datos.
• Utilizamos medios de protección administrativas, físicas y técnicas para ayudar a mantener la privacidad y seguridad de tu PHI.
• Contamos con políticas y procedimientos establecidos que restringen el uso de tu PHI por parte de nuestros empleados a aquellos que están autorizados a acceder a esta información con fines de tratamiento o pago, o para realizar ciertas operaciones de atención médica.
• Nuestras divisiones corporativas de Ética Laboral, Integridad y Cumplimiento (Business Ethics, Integrity & Compliance) supervisan cómo seguimos estas políticas y procedimientos de privacidad.

Cómo divulgamos tu PHI:

• A ti: Compartiremos tu PHI contigo o con alguien que tenga el derecho legal de actuar en tu nombre (tu representante personal) para administrar tus ‘Derechos individuales’ según esta notificación.
• Al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos (Department of Health and Human Services, HHS): Compartiremos tu PHI con el HHS, en caso de ser necesario, para garantizar que tus derechos de privacidad sean protegidos.
• Según lo requiera la ley: Divulgaremos tu PHI cuando sea requerido por ley.

Cómo podemos utilizar y divulgar tu PHI sin tu autorización por escrito:

Podemos utilizar y divulgar tu PHI sin tu autorización por escrito de varias maneras en relación con tu tratamiento, el pago de tu atención médica y nuestras actividades de atención médica. Al utilizar o divulgar tu PHI, o al solicitar tu PHI a otra entidad, haremos esfuerzos razonables para limitar su uso, divulgación o solicitud, en la medida de lo posible, al mínimo necesario para lograr el propósito previsto para dicho uso, divulgación o solicitud. Los siguientes son solo algunos ejemplos de los tipos de uso y divulgación que hacemos de tu PHI sin tu autorización por escrito.

• Para tratamiento: Podemos utilizar y divulgar tu PHI en la medida que sea necesario para ayudar a tu tratamiento o a la coordinación de tu atención. Por ejemplo, podemos divulgar tu PHI a médicos, dentistas, hospitales y otros proveedores de atención médica para que ellos puedan brindarte tratamiento.
• Para pago: Podemos utilizar y divulgar tu PHI para administrar tu póliza o contrato de beneficios de salud. Por ejemplo, podemos utilizar y divulgar tu PHI para pagar reclamaciones por servicios que te hayan proporcionado médicos, dentistas u hospitales. Podemos divulgar tu PHI a proveedores de atención médica o a otro plan de salud de manera que el proveedor o el plan pueda obtener el pago de una reclamación o realizar otras actividades de pago.
• A la familia, amigos y otras personas para tratamiento o pago: Nuestra divulgación de tu PHI para fines de tratamiento y pago descritos anteriormente puede incluir divulgaciones a otros que estén involucrados en tu atención o en la administración de tu póliza o contrato de beneficios de salud. Por ejemplo, podemos divulgar tu PHI a los miembros de tu familia, amigos o cuidadores si nos indicas que lo hagamos o si hacemos uso de nuestro criterio profesional y determinamos que ellos están involucrados ya sea en tu cuidado o en la administración de tu póliza de beneficios de salud. Podemos enviar una explicación de beneficios al titular de la póliza, que podría incluir reclamaciones pagadas y otra información. Podemos determinar que hay personas involucradas en tu atención o en la administración de tu póliza de beneficios de salud si aceptas o no te opones a la divulgación de tu PHI a dichas personas cuando se te da la oportunidad. En caso de emergencia o en situaciones en las que te encuentres incapacitado o no estés presente, podemos divulgar tu PHI a los miembros de tu familia, amigos, cuidadores u otras personas, cuando las circunstancias indiquen que dicha divulgación cuenta con tu autorización y es por tu bien. En estas situaciones solo divulgaremos la PHI que sea relevante para la participación de dicha persona en tu cuidado o en la administración de tu política de beneficios de salud.
• Para actividades de atención médica: Podemos utilizar y divulgar tu PHI para apoyar otras actividades comerciales. Por ejemplo, podemos utilizar o divulgar tu PHI para realizar actividades de evaluación de calidad y mejoras, para realizar investigaciones de fraude y abuso, para realizar la coordinación de tu cuidado y administración de caso o para comunicarnos contigo acerca de beneficios, productos o servicios relacionados con tu salud, o tratamientos alternativos que pudieran interesarte. También podemos divulgar tu PHI a otra entidad sujeta a las leyes de privacidad federales, siempre y cuando la entidad tenga o haya tenido relación contigo y la PHI sea divulgada solo para ciertas actividades de atención médica de dicho proveedor, plan u otra entidad. Podemos utilizar y divulgar tu PHI, según sea necesario, para realizar y coordinar servicios legales, auditorías u otras funciones. También podemos utilizar y divulgar tu PHI para realizar actividades de suscripción; sin embargo, tenemos prohibido utilizar o divulgar tu información genética para fines de suscripción de una póliza de seguro.
• A los asociados comerciales para el tratamiento, el pago o las actividades de atención médica: Nuestro uso de tu PHI para el tratamiento, el pago o las actividades de atención médica descritas anteriormente (o para otros usos o divulgaciones descritos en esta notificación) puede involucrar nuestra divulgación de tu PHI a ciertas otras personas o entidades con las que hemos firmado contratos para realizar o proporcionar ciertos servicios en nuestro nombre (socios comerciales). También podemos permitir a nuestros socios comerciales crear, recibir, conservar o transmitir tu PHI en nuestro nombre para que el socio comercial pueda proporcionarnos servicios, o para que la administración o gerencia propia del socio comercial pueda cumplir con las responsabilidades legales del socio comercial. Estos socios comerciales incluyen abogados, contadores, asesores, oficinas de compensación de reclamaciones y otros terceros. Nuestros socios comerciales pueden volver a divulgar tu PHI a contratistas para que estos puedan proporcionar servicios a los socios comerciales. Estos contratistas estarán sujetos a las mismas restricciones y condiciones que aplican a los socios comerciales. Cuando dicho arreglo con un socio comercial involucre el uso o divulgación de tu PHI, tendremos un contrato escrito con nuestro socio comercial que contenga los términos diseñados para proteger la privacidad de tu PHI.
• Para la seguridad y salud pública: Podemos utilizar o divulgar tu PHI, en la medida que sea necesario, para evitar una amenaza seria e inminente para tu salud o seguridad o la de otras personas. También podemos divulgar tu PHI para actividades de supervisión de salud pública y de atención médica gubernamental, y para reportar un abuso o negligencia aparente, o violencia doméstica a las autoridades gubernamentales.
• Según lo permite la ley: Podemos utilizar o divulgar tu PHI cuando se nos permita hacerlo por ley.
• Para procesos y procedimientos legales: Podemos divulgar tu PHI en respuesta a una orden de la corte u orden administrativa, citación, pedido de presentación de pruebas y otros procesos legales.
• Actividad criminal o cumplimiento de la ley: Podemos divulgar tu PHI a un agente del orden público en relación con víctimas de delitos y actividades delictivas. Podemos divulgar tu PHI si creemos que el uso o divulgación es necesario para prevenir o aminorar una amenaza seria e inminente a la salud y seguridad de una persona o del público. También podemos divulgar tu PHI, si es necesario, para que las autoridades del cumplimiento de la ley atrapen a un individuo.
• Funciones gubernamentales especiales: Cuando apliquen las condiciones apropiadas, podemos utilizar o divulgar la PHI de los individuos que son personal de las Fuerzas Armadas (i) para actividades consideradas necesarias por las autoridades de comando militares apropiadas, (ii) para el propósito de determinación de parte del Departamento de Asuntos de Veteranos de su elegibilidad a beneficios o, (iii) a autoridades militares extranjeras si es miembro de dicho servicio militar extranjero. También podemos divulgar tu PHI a funcionarios federales autorizados para realizar actividades de seguridad e inteligencia nacional, incluida la provisión de servicios de protección al presidente y otros legalmente autorizados a recibir dicha protección gubernamental.
• Internos: Podemos utilizar o divulgar tu PHI si estás interno en una institución correccional y tu médico ha creado o recibido tu PHI en el transcurso de proporcionarte atención.
• A los patrocinadores del plan, si aplica (incluidos empleadores que actúan como patrocinadores del plan): Podemos divulgar información de inscripción y de cancelación de inscripción al patrocinador de tu plan de salud grupal. También podemos divulgar cierta PHI al patrocinador del plan para desempeñar funciones de administración del plan. Podemos divulgar un resumen de la información de salud al patrocinador del plan de manera que el patrocinador pueda obtener ofertas de primas o decidir si cambia, modifica o termina tu plan de salud grupal. Consulta tus documentos del plan, si es aplicable, para obtener una explicación completa de los usos y divulgaciones limitados que el patrocinador del plan puede hacer de tu PHI al proporcionar funciones de administración del plan a tu plan de salud grupal.
• Para médicos forenses, directores de funerarias y donación de órganos: Podemos divulgar tu PHI a un forense o examinador médico para fines de identificación, determinar la causa de la muerte o para que el forense o examinador médico pueda realizar otras tareas autorizadas por la ley. También podemos divulgar tu PHI al director de una funeraria, según lo autorice la ley para permitir que el director de la funeraria lleve a cabo sus deberes. También podemos divulgar dicha información si se anticipa de manera razonable la muerte. La PHI puede utilizarse y divulgarse para fines de donación de órganos, ojos o tejido de cadáveres.
• Investigación: Podemos divulgar tu PHI a investigadores cuando su investigación haya sido aprobada por una Junta de Revisión Institucional, que haya revisado los fines de la investigación y haya establecido protocolos para asegurar la privacidad de tu PHI, o según lo permita la ley federal.
• Recaudación de fondos: Podemos utilizar tu PHI para comunicarnos contigo para recaudar fondos para nuestro beneficio. Tienes derecho a optar por no recibir dichas comunicaciones.
• Grupos de datos limitados e información sin identificación: Podemos utilizar o divulgar tu PHI para crear un grupo de datos limitados o información sin identificación, y utilizar y divulgar dicha información según lo permita la ley.
• Para compensación laboral: Podemos divulgar tu PHI según sea permitido por las leyes de compensación laboral y otras similares.

Usos y divulgaciones de tu PHI permitidos únicamente después de haber recibido la autorización:

Obtendremos tu autorización por escrito, como se describe a continuación, para: (i) usos y divulgaciones de tu PHI para fines de marketing, incluidas las comunicaciones de tratamiento subsidiado (excepto para ciertas actividades que, de otra manera, sean permitidas por la ley de privacidad federal, como comunicaciones personales o regalos promocionales de valor nominal); (ii) divulgaciones de tu PHI que constituyen una venta de PHI bajo leyes de privacidad federales y que requieren de tu autorización; y (iii) otros usos y divulgaciones de tu PHI no descritos en esta notificación.

También hay otras leyes federales y estatales que pueden restringir más la divulgación que hagamos de cierta PHI (en la medida que conservemos dicha información) que es considerada altamente confidencial.

Es nuestra intención cumplir con los requisitos de estas leyes de privacidad más exigentes y solo divulgaremos este tipo de PHI especialmente protegida con tu autorización previa por escrito, excepto cuando nuestra divulgación de esta información sea permitida o requerida por ley.

Registros de tratamiento por trastorno por consumo de sustancias:

Según lo dispuesto en la ley federal, no utilizaremos ni divulgaremos el contenido de tus registros protegidos sobre el tratamiento de trastornos por consumo de sustancias en procedimientos civiles, penales, administrativos o legislativos en tu contra sin tu consentimiento por escrito o una citación u otra orden judicial que vaya acompañada de una orden judicial especial que te brinde a ti o al titular del registro la oportunidad de ser escuchado.

Autorización:

Puedes darnos tu autorización escrita para utilizar tu PHI o divulgarla a cualquier persona para cualquier fin que no esté permitido ni requerido por la ley. Si nos das tu autorización, puedes revocarla por escrito en cualquier momento. Tu revocación no afectará ningún uso o divulgación permitidos por tu autorización mientras estuvo vigente. Si estás incapacitado o no estás disponible para responder nuestra solicitud de autorización (por ejemplo, si estás o te vuelves incompetente legalmente), podemos aceptar la autorización de una persona que legalmente esté autorizada a dar dicha autorización en tu nombre. Si compartes tu PHI con personas ajenas a nuestra empresa, es posible que tu PHI no esté sujeta a las leyes estatales o federales de privacidad que restringen su uso o divulgación.

Derechos individuales:

Para ejercer cualquiera de estos derechos, llama al servicio de atención al cliente al número que figura en tu tarjeta de identificación.

• Acceso: Con limitadas excepciones, tienes derecho a inspeccionar y obtener copias de tu PHI. Es probable que te cobremos una tarifa razonable según lo permita la ley. Proporcionaremos una copia de tu PHI en la forma y formato solicitados, si es producible en dicha forma o formato, o si no, en una copia física legible o en algún formato que acordemos contigo. En caso de que tu PHI esté contenida en uno o más grupos de registros electrónicos designados, tienes derecho a obtener una copia de dicha información en forma electrónica y en el formato solicitado, si es producible en dicha forma y formato, o si no, en una forma y formato electrónico legible que acordemos contigo.
• Enmienda: Con limitadas excepciones, tienes derecho a solicitar que modifiquemos tu PHI.
• Responsabilidad de informar divulgaciones: Tienes derecho a solicitar y recibir una lista de ciertas divulgaciones realizadas de tu PHI. Si solicitas esta lista más de una vez en un período de 12 meses, podemos cobrarte una tarifa razonable según lo permita la ley para responder a cualquier solicitud adicional.
• Restricción en el uso y la divulgación: Tienes derecho a solicitar que restrinjamos nuestro uso o divulgación de tu PHI para determinados fines. Estamos obligados a aceptar una solicitud de restricción de divulgación de tu PHI a un plan de salud si nos presentas una solicitud y: (i) la divulgación tiene como fin llevar a cabo actividades de pagos o de atención médica y no es requerida por ley; y (ii) la PHI pertenece solo a un artículo o servicio de atención médica por el que tú u otra persona en tu nombre que no sea el plan de salud, ha pagado los costos a su cargo totales a la entidad cubierta. Podemos no tener que estar de acuerdo con todas las otras restricciones y, en algunos casos, podemos negar tu solicitud. Estaremos de acuerdo en restringir el uso o la divulgación de tu PHI siempre que la ley lo permita y determinemos que la restricción no impacta en nuestra habilidad de administrar tus beneficios. Incluso si acordamos una solicitud de restricción, podemos divulgar tu PHI en una situación de emergencia médica y utilizar o divulgar tu PHI para fines de salud y seguridad pública, u otros beneficios públicos similares permitidos o requeridos por ley.
• Comunicación confidencial: Tienes derecho a solicitar que nos comuniquemos contigo en privado acerca de tu PHI en una dirección alternativa. Cuando llames al número de servicio de atención al cliente que figura en tu tarjeta de identificación para solicitar comunicaciones confidenciales a una dirección alternativa, solicita una “dirección de PHI”.

  Nota: Si eliges que te envíen las comunicaciones confidenciales a una dirección de PHI, solo responderemos a tus solicitudes. Si recibes servicios de proveedores de atención médica, eres responsable de notificar a aquellos proveedores directamente si te gustaría tener una dirección de PHI con ellos.

• Notificación de privacidad: Tienes derecho a solicitar y recibir una copia de esta notificación en cualquier momento. Para obtener más información o si tienes preguntas acerca de esta notificación, comunícate con nosotros usando la información que aparece al final de esta notificación.
• Infracción: Tienes derecho a recibir, y nosotros estamos obligados a proporcionarte, una notificación por escrito de cualquier infracción en la que se haya accedido, utilizado, adquirido o divulgado tu PHI no protegida a una persona no autorizada como resultado de dicha infracción, y que comprometa la seguridad o la privacidad de tu PHI. A menos que especifiques por escrito que deseas recibir la notificación por correo electrónico, proporcionaremos dicha notificación por escrito por correo de primera clase, o, si fuera necesario, por otras formas alternativas de comunicación permitidas por la ley.
• Copia impresa: Tienes derecho a recibir una copia impresa de esta notificación, previa solicitud, incluso si antes has acordado recibir la notificación electrónicamente.

Quejas:

Si te preocupa que podamos haber violado tus derechos de privacidad, puedes presentarnos una queja usando la información de contacto que aparece al final de esta notificación. También puedes presentar una solicitud por escrito al
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Te proporcionaremos la dirección del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos previa solicitud.

Apoyamos tu derecho a proteger la privacidad de tu PHI. No habrá ningún tipo de represalia si eliges presentar una queja ante nosotros o ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

Comunícate con: Departamento de Cumplimiento
Atención: Oficial de Privacidad
Teléfono: (787) 620-1919
Fax: (787) 993-3260
E-mail: moc.r1771414124psss@1771414124ecnai1771414124lpmoc1771414124aapih1771414124
Dirección: P. O. Box 11320 San Juan, PR 00922

Si deseas una copia de esta notificación en español, comunícate con un representante de servicio de atención al cliente utilizando el número telefónico indicado en tu tarjeta de miembro.

Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos ningún tipo de represalia si usted decide presentar una queja con nosotros o ante OCR.

If you would like to receive an English version of this notice, please contact us at the address above or visit our website at www.advantage.grupotriples.com for Triple-S Advantage or www.salud.grupotriples.com for Triple-S Salud.

Fecha de Revisión de Notificación de Prácticas de Privacidad: Junio 2025

Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de la BlueCross and BlueShield Association.

Triple-S Advantage Inc. cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina en base a raza, color, origen de nacionalidad, edad, discapacidad, o sexo.

Triple-S Advantage Inc. 遵守適用的聯邦民權法律規定，不因種族、膚色、民族血統、年齡、殘障或性別而歧視任何人。Triple-S Advantage Inc. complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate based on race, color, national origin, age, disability, or sex.

ATENCIÓN: si usted habla español, servicios de asistencia lingüística están disponibles libre de cargo para usted. Llame al: 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務 。請致電1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520) 。

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-888-620-1919 (TTY: 1-866-620-2520).

¿Qué son las estrellas de medicare? (Star Rating)

Cada año los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) realizan una evaluación del desempeño de los planes que ofrecen cubierta de Medicare Advantage. CMS otorga todos los años una puntuación de 1 a 5 Estrellas, basada en las áreas evaluadas. Algunas de esas áreas incluyen:

• Cómo nuestros afiliados evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica
• Qué tan bien se cumple con el cuidado preventivo y manejo de condiciones
• Cuán bueno es el plan en ayudar a los afiliados con sus medicamentos recetados

Esta evaluación se divide en los Servicios de Salud y los Servicios de Medicamentos de los cuales se obtiene una evaluación total. La puntuación puede variar cada año y depende en gran parte del cumplimiento de los afiliados con su cuidado y tratamiento médico.

¿Cómo ayudo a las estrellas de mi plan?

Una parte importante de la clasificación de Estrellas es el cumplimiento del afiliado con las pruebas preventivas, el manejo de condiciones existentes y uso de medicamentos adecuadamente. Te exhortamos a que consultes con tu médico primario o médico de confianza para que te realices las pruebas. Tu médico puede ayudarte con alternativas para que tomes control de tus condiciones.

¿Que son las medidas preventivas?

Las medidas preventivas son una serie de indicadores de salud con las cuales todos deben cumplir para mantenerse saludables. Estas medidas varían de acuerdo con la edad, género y condiciones de salud existentes.

Cumplir con las medidas preventivas a tiempo te ayuda a mantener condiciones de salud bajo control y vivir con una mejor calidad de vida.

Pruebas Preventivas para mujeres:

• Medida Preventiva: Cernimiento de Cáncer de Seno
  Examen: Mamografía
  ¿Quién debe hacerse este examen? Mujeres de 40 a 74 años
  Frecuencia: 1 cada 2 años

• Medida Preventiva: Manejo de osteoporosis en mujeres que han sufrido una fractura
  Examen: Prueba de Densitometría ósea
  ¿Quién debe hacerse esta prueba? Mujeres entre 67 a 85 años o luego de una fractura (dentro de los primeros 6 meses)
  Frecuencia: cada 2 años

Medidas Preventivas:

• Medida Preventiva: Cernimiento de Cáncer Colorrectal
  Examen: Puede ser una de las siguientes:
  • Sangre oculta en excreta (cada año)
  • Sigmoidoscopía (cada 5 años)
  • Colonoscopía (cada 10 años)

  ¿Quién debe hacerse estas pruebas? Toda persona de 45 a 75 años

• Medida Preventiva: Vacunación contra la Influenza / Flu o Gripe
  Descripción: Vacuna para prevenir el contagio de la influenza / flu o gripe
  ¿Quién debe vacunarse? Toda persona a partir de los 50 años
  Frecuencia: 1 al año

Pruebas preventivas para pacientes con Diabetes

• Medida Preventiva: Evaluación del Estado Glucémico para Pacientes con Diabetes (GSD)
  Descripción: Prueba de laboratorio en sangre (HbA1c)
  ¿Quién debe hacerse esta prueba? Toda persona con un diagnóstico de diabetes tipo I y tipo II; entre las edades de 18 a 75 años
  Frecuencia: Cada 3 a 6 meses (resultado recomendado: menos de 9.0%)

• Medida Preventiva: Examen de ojo para Pacientes con Diabetes
  Descripción: Examen de retina u ojo dilatado para la detección de retinopatía diabética
  ¿Quién debe hacerse este examen? Toda persona con un diagnóstico de diabetes tipo I y tipo II; entre las edades de 18 a 75 años
  Frecuencia: cada año

• Medida Preventiva: Evaluación de la Salud Renal
  Descripción: Prueba de función renal
  Pruebas: Laboratorio en sangre y una muestra de orina
  • Prueba de filtración glomerular (eGFR)
  • Prueba de albumina creatinina (uACR)

  ¿Quién debe hacerse esta prueba? Toda persona con un diagnóstico de diabetes tipo I y tipo II; entre las edades de 18 a 85 años
  Frecuencia: cada año

Recuerda hablar con tu médico sobre los siguientes temas:

• Problemas de Control de la Vejiga (incontinencia urinaria)
• Prevención de Caídas
• Recomendaciones de Actividad Física
• Nutrición
• Cuidado General de sus condiciones de salud física y mental
• Directrices anticipadas
• Examen físico anual
• Vacunas
• Análisis de laboratorios
• Reconciliación de medicamentos
• Visitas a la sala de emergencias

Triple-S Advantage puede escoger reducir su área de servicio o no renovar su contrato con los Centros de Servicio de Medicare & Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) el año siguiente. Según establece la ley federal, CMS también puede determinar no renovar su contrato con Triple-S Advantage. Esto pudiese resultar en la terminación o no-renovación del contrato y consecuentemente terminar la afiliación de un beneficiario a Triple-S Advantage.

Todos los beneficios y las reglas descritas en tu Evidencia de Cubierta y en el Resumen de Beneficios continuarán hasta que tu afiliación termine. Esto quiere decir que continuarás obteniendo tu cuidado médico y medicamentos recetados de la manera acostumbrada a través del plan hasta que tu afiliación termine.

Si el contrato de Triple-S Advantage con CMS no es renovado o es terminado, Triple-S Advantage enviará una notificación por correo a todos los afiliados que pudiesen verse afectados antes de la fecha de efectividad de la terminación.

A los afiliados afectados por la no-renovación o terminación de un contrato se les provee un periodo de tiempo para cambiar a otro plan Medicare Advantage durante un Periodo Especial de Afiliación (SEP, por sus siglas en inglés). Los Periodos Especiales de Afiliación son periodos fuera de los periodos de afiliación regulares que permiten que beneficiarios cambien de plan si se han mudado de residencia o si sus planes actuales han terminado.

Para más información, te invitamos a contactar nuestro Centro de Servicio al Afiliado al 1-888-620-1919 de lunes a domingo de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Usuarios del equipo especializado TTY/TDD deben llamar al 1-866-620-2520.

En Triple-S te mantenemos informado acerca de las Determinaciones de Cubierta Nacional y Local de Medicare, que son cambios a tu cubierta hechos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid( CMS) . A través del siguiente enlace puedes acceder a información importante sobre los cambios y actualizaciones.

Nota importante: al presionar en el siguiente enlace estarás entrando en la página de CMS.

Base de datos de cubierta de Medicare

Triple-S Advantage cuenta con un Protocolo para la Prevención y Detección de Explotación Financiera a Personas de Edad Avanzada y Adultos con Impedimentos.

A tenor con este Protocolo, los empleados de Triple-S Advantage que tengan conocimiento de cualquier situación sospechosa de explotación financiera, deberán notificarlo al Departamento de Cumplimiento de Triple-S Advantage.

Por otro lado, si eres víctima de explotación financiera y este evento está vinculado a tu plan médico, también puedes notificarlo al Departamento de Cumplimiento de Triple-S Advantage completando el Formulario de Referido vía la siguiente dirección postal, correo electrónico o fax.

DESCARGAR DOCUMENTO .PDF

Completa y envia el formulario a:

Triple-S Advantage, Inc.

Departamento de Cumplimiento

PO BOX 11320
San Juan, PR 00922
Correo electrónico: moc.r1771414124psss@1771414124ecnai1771414124lpmoc1771414124ast1771414124
Fax seguro: 787-993-3260

El Departamento de Cumplimiento de Triple-S Advantage referirá los casos potenciales de explotación financiera a la agencia gubernamental pertinente en un plazo no mayor de cinco (5) días laborables a partir de la fecha de identificación.

Línea de Orientación de Salud, disponible 24/7.
Los enfermeros de TeleConsulta gustosamente contestarán tus preguntas sobre cualquier tema de salud que te preocupe o te interese.

¿Qué tipo de consulta médica puedes hacer en TeleConsulta?

• Te sientes mal, tienes algún dolor y no sabes qué hacer.
• Tienes preguntas sobre medicamentos.
• Quieres saber más sobre alguna condición como asma, diabetes, hipertensión, entre otras.
• Tienes dudas sobre algún procedimiento o examen de rutina.
• No sabes si debes ir a una sala de emergencia, hacer una cita médica, o si hay algo que puedas hacer para aliviar los síntomas que tienes de forma segura y confiable en la comodidad de tu hogar.

La llamada a TeleConsulta es libre de cargos y puedes llamar desde cualquier punto de la Isla o desde los Estados Unidos. El número de teléfono aparece en la parte de atrás de tu tarjeta de afiliado de Triple-S Advantage. En el momento en que llames, recuerda tener tu tarjeta a la mano.