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El Programa de Mejoramiento de Calidad de Triple-S provee una estructura formal de trabajo continuo para monitorear y evaluar la calidad del cuidado ofrecido a nuestros afiliados.

El Programa de Mejoramiento de Calidad nos permite cumplir y mantener nuestro compromiso corporativo de garantizar un mejoramiento continuo de los servicios que ofrecemos a nuestros afiliados. El análisis de indicadores de calidad, la reevaluación de iniciativas existentes, identificación y resolución de barreras y la implementación de nuevas iniciativas nos ayuda a garantizar la mejor calidad de servicios y satisfacción de nuestros afiliados. Además, el Programa de Mejoramiento de Calidad nos ayuda a cumplir con los requisitos de CMS de ofrecer los servicios preventivos que benefician a nuestros afiliados.

Nuestro Programa de Mejoramiento de Calidad tiene varios componentes:

Cada uno de estos componentes evalúa diferentes indicadores los cuales se monitorean bajo una estructura organizacional de Calidad. Como parte de nuestro plan, continuaremos promoviendo el acceso a servicios preventivos a través de la utilización de guías clínicas estandarizadas por las diversas organizaciones clínicas. Para nosotros en Triple S, la satisfacción con los servicios recibidos es nuestra prioridad. Es por esto que medimos nuestra ejecución a través de medidas establecidas por CMS como: HEDIS, CAHPS, Programa de Estrellas, entre otras, identificando aquellas áreas a mejorar y tomando acciones en áreas de oportunidad identificadas. Continuaremos promoviendo la continua participación de los afiliados en programas de cuidado clínico, actividades educativas y en la integración de cuidado físico y mental.

Para información adicional sobre nuestro Programa de Mejoramiento de Calidad puede llamar al Departamento de Mejoramiento de Calidad al 787-749-4949 Ext. 832-3285.

Cuando el Presidente, Gobernador o Secretario de Salud y Servicios Humanos declara una emergencia, desastre o emergencia de salud pública, Triple-S Advantage toma las siguientes acciones para garantizar que los afiliados puedan obtener un cuidado de salud necesario.

a) Beneficios Médicos (Parte C)

i. Permitirá que los beneficios por la Parte A/B y suplementarios de la Parte C sean provistos en ciertas facilidades no contratadas (Nota: los beneficios de Parte A y B deben, según el CFR 42 § 422. 204 (b) (3), serán provistos facilidades certificadas por Medicare).

ii. Dejará sin efecto, los requerimientos para referidos y pre-autorizaciones según aplique.

iii. Reducirá temporeramente los copagos para los proveedores fuera de la red, según los copagos aprobados para los proveedores dentro de la red.

b) Beneficios de Farmacia (Parte D)

i. Triple-S Advantage tiene un proceso a través de su Administrador del Beneficio Farmacia (PBM), para levantar editos de “suplido adelantado” (refill-too-soon)  durante un desastre o emergencia, siempre y cuando el acceso a los medicamentos de la Parte D se provea en el punto de venta y que permita al  afiliado impactado obtener días máximos de suplidos extendidos de si se solicita y si es solicitado y está disponible en el momento del suplido. Triple-S Advantage puede levantar otros editos como protección para nuestros afiliados para acceder los medicamentos.

ii. Triple-S Advantage levanta estos editos, hasta la terminación de una emergencia de salud pública o el finalizar el estado desastre o emergencia declarado. En el caso de una emergencia de salud pública, esto termina cuando ya no existe o al expirar el período de 90 días a partir de la declaración inicial, lo que ocurra primero.

iii. En la ausencia de una declaración de emergencia o desastre del Presidente o una emergencia de salud pública, Triple-S Advantage levanta los editos–por ejemplo, antes de un inminente desastre–si determina que es apropiado hacerlo así para garantizar el acceso de la farmacia. Sin embargo, en todo momento y especialmente en desastres o situaciones de emergencia de salud pública, Triple-S Advantage asegura, que sus afiliados tienen acceso adecuado a los medicamentos cubiertos por la parte D provistos en farmacias fuera de la red cuando los afiliados no pueden obtener medicamentos cubiertos por la parte D en una farmacia de la red, y cuando este acceso no es rutinario.

c) Estas acciones permanecen en vigor hasta:

i. Triple-S Advantage pondrá una especial atención  al cierre de los periodos enlistados en el Disaster Federal Register Notice section on Federal Emergency Management Agency’s (FEMA’s http://www.fema.gov/news/disasters.fema) señalando las circunstancias en que el periodo incidental oficialmente no ha sido cerrado en 30 días a partir de la declaración inicial del Presidente.

ii. Si periodo de desastre o emergencia no ha cerrado, a partir de 30 días desde la declaración inicial, y si CMS no ha indicado una fecha de finalización del desastre o emergencia, Triple-S Advantage deberá reanudar operaciones normales 30 días después de la declaración inicial. Si Triple-S Advantage no puede reanudar operaciones normales después de los 30 días deberá  notificar a CMS y ASES.

d) Información de Contacto:

i. Afiliados pueden comunicarse a Triple-S Advantage a través de:

• Centro de Llamadas: 1-888-620-1919 (Lunes a Domingo de 8:00 a.m. – 8:00 pm)
• TTY : 1-866-620-2520

• Teleconsulta (línea de ayuda disponible 24 horas al día, 7 días a la semana). Sus llamadas a Teleconsulta, usted puede llamar desde cualquier parte de Puerto Rico o los Estados Unidos. El número aparece en la parte posterior de su tarjeta de membresía del plan de Triple-S ventaja. Recuerde siempre tener su tarjeta de membresía del plan a mano cuando llame a Teleconsulta. Profesionales de enfermería estarán encantados de responder todas sus preguntas relacionadas con la salud.

Si usted tiene una emergencia médica:

• Obtenga ayuda lo antes posible.
• Llame al 911 para obtener ayuda o ir al hospital o sala de emergencia más cercana.
• Solicite una ambulancia si usted lo necesita. No necesita a otro médico o referido de su PCP.

Definición

Un error de medicación es cualquier incidente prevenible que pueda hacerte daño o hacer que tu tratamiento no funcione correctamente. Este error puede ocurrir cuando tu proveedor de salud, tú o alguien más se encuentra a cargo de tus medicamentos.

Las causas comunes de errores en medicación son:

• Recetas difíciles de leer: Si la letra de tu médico es difícil de leer, puede llevar a errores.
• Medicamento incorrecto: Puede ocurrir daño si recibe un medicamento incorrecto.
• Diagnóstico incorrecto: Si tu médico no diagnostica correctamente tu condición, podrías recibir un medicamento incorrecto.
• Dosis incorrecta: Tomar demasiado o poca cantidad de medicamento puede ser dañino.
• Dosis calculadas incorrectamente: Esto puede causar una dosis incorrecta.
• Método de administración incorrecto: Usar medicamentos en una manera equivocada puede causar daño.
• Muestras gratuitas de tu médico: Estas podrían no estar etiquetadas claramente, lo que puede llevar a errores.

¿Cómo puedes reportar errores en medicación?

La herramienta que provee la FDA para reportar estos errores en medicación es conocida como MedWatch. El programa de MedWatch se utiliza para reportar información de seguridad y eventos adversos.

Tú puedes reportar eventos adversos serios voluntariamente, reportar problemas con la calidad del producto y fallos en equivalencia terapéutica de productos regulados por la FDA.

Para adquirir más información o reportar un error en medicación, accede a https://www.accessdata.fda.gov/scripts/medwatch/ o puedes llenar nuestra hoja de reportes de errores en medicación y enviarla al correo electrónico moc.e1789574230gatna1789574230vdass1789574230s@mar1789574230gorpr1789574230ud1789574230. También puedes imprimirla y enviarla por fax al 787-522-4005.

Afiliaciones

Eres elegible para ser afiliado de nuestro plan siempre y cuando:

1. 1 Vivas en nuestra área geográfica de servicio
2. 2 Tengas la Parte A y la Parte B de Medicare
3. 3 Tengas los requisitos para inscribirte a un plan de necesidades especiales / según aplique.

Información Importante sobre los Períodos de Afiliación

Instrucciones para completar el Formulario de Afiliación de Triple-S Advantage

• Por favor lee cuidadosamente la información, escribe claramente, presiona con fuerza y usa solamente tinta azul o negra
• Escribe en los encasillados los números y las letras en mayúsculas en forma legible
• Escribe solo una letra por encasillado
• Si cometes un error, escribe en el espacio encima o debajo
• Al escribir fechas, usa el formato mes/día/año. No es necesario poner guiones ni dejar espacios en blanco
• Selecciona el Plan al cual te quieres afiliar
• Completa tu información personal según aparece en tu tarjeta de Medicare (nombre, número de Medicare, fecha de efectividad de Medicare Parte A y/o B, etc.). Si tu dirección residencial o postal es diferente a la que aparece en tu tarjeta de Medicare, asegúrate de incluir tu dirección actual y no la que aparece en tu tarjeta de Medicare
• Selecciona el método de pago de tu preferencia (si aplica)
• Provee la información de cualquier otro plan de salud que tengas (si alguno)
• Lee los términos y condiciones
• Verifica que hayas llenado toda la información de la solicitud
• Firma y ponle la fecha al formulario de afiliación
• Guarda una copia para tu referencia
• Envía la solicitud por correo o por fax a la dirección o número de fax provista

Si tienes preguntas acerca de la Solicitud de Afiliación o del proceso de matrícula, por favor contacta nuestro Centro de Servicio al Afiliado.

Desafiliación

Responsabilidades del Beneficiario y del Plan en el momento de una Desafiliación
Si eres afiliado de Triple-S Advantage y deseas desafiliarte del plan debes comunicarte con nuestro Centro de Servicio al Afiliado para recibir una orientación completa del proceso de desafiliación. Para desafiliarte debes enviarnos una comunicación escrita solicitando la misma, incluyendo la razón para la desafiliación. Es importante que esta comunicación esté firmada por el afiliado o su representante autorizado.

Tipos de Desafiliaciones

Si decides cambiarte a Medicare Original es posible que tengas el derecho temporero de obtener una póliza Medigap (seguro complementario de Medicare) aunque tengas problemas de salud. Por ejemplo, es posible que tengas este derecho temporero si tienes 65 años o más y te has suscrito a la Parte B de Medicare durante los últimos 6 meses o si te has mudado fuera del área de servicio. Las leyes federales requieren que las protecciones descritas anteriormente estén disponibles. Es posible que Puerto Rico tenga otras leyes que provean más protección Medigap. 

Si tienes alguna pregunta sobre Medigap o los Derechos Medigap en Puerto Rico puedes comunicarte con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés), la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada al 787-721-6121. También puedes llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana para más información. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

¿Qué es el Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos?

El Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) tiene como objetivo mejorar tu salud y calidad de vida a través de la utilización segura y efectiva de tus medicamentos. Si tienes varias condiciones de salud, MTM te puede ayudar a organizar tus medicamentos, entender mejor tus condiciones de salud y resolver cualquier preocupación de salud que tengas.

El Programa de MTM de Triple-S Advantage (TSA) es manejado por un grupo diverso de profesionales de cuidado de salud, compuesto por manejadores de casos, farmacéuticos y enfermeros registrados. Estos trabajarán en colaboración contigo para que obtengas el mayor beneficio de tus medicamentos, garantizando que sean seguros, apropiados y que estén funcionando adecuadamente. Además, si es necesario, tu médico será contactado para resolver cualquier problema relacionado con medicamentos.

Este programa no forma parte de su paquete de beneficios del plan.

¿Quiénes son elegibles para participar del Programa de MTM?

Para participar en el programa, debes cumplir con los requisitos de elegibilidad de al menos uno de los siguientes dos grupos, según los criterios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS):

1) Afiliados que cumplan con los siguientes tres (3) criterios:

• Tener tres (3) o más enfermedades crónicas:
  1. Enfermedades óseas y artritis (incluyendo osteoporosis, osteoartritis y artritis reumatoidea)
  2. Fallo cardiaco congestivo (CHF)
  3. Diabetes
  4. Dislipidemia
  5. Enfermedades respiratorias (incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, por sus siglas en inglés) y asma)
  6. Hipertensión
  7. Enfermedad de Alzheimer
  8. Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
  9. Virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA)
  10. Salud mental (incluyendo depresión, esquizofrenia y trastorno bipolar)
• Utilizar ocho (8) o más medicamentos de Medicare Parte D relacionados a las condiciones crónicas nombradas anteriormente;
• Utilizar más de $1,340 en costos de medicamentos de la Parte D al año.

2) Si es un afiliado a riesgo con limitación activa en la cubierta bajo el Programa de Manejo de Medicamentos (DMP, por sus siglas en inglés).

¿Cuál es el costo?

Este programa se ofrece sin ningún costo adicional a aquellos afiliados que sean elegibles.

¿Qué servicios provee el Programa MTM?

Esto es lo que recibirás cuando participes del programa:

• Revisión comprensiva de tus medicamentos (CMR, por sus siglas en inglés): Esta revisión incluye los medicamentos recetados por tu médico y los que obtienes sin receta, como vitaminas y suplementos herbarios. Esta revisión, por teléfono o persona, se realiza al menos una vez al año y tomará aproximadamente 30 minutos de tu tiempo para completarla. Recibirás este documento dentro de 14 días a partir de la fecha en que se completó la revisión de tus medicamentos.
• Ayuda con tus medicamentos: Te enseñamos cómo tomar tus medicamentos correctamente y respondemos cualquier pregunta que tengas.
• Lista personal de medicamentos: Creamos una lista personalizada que te explicará cómo tomar cada medicamento y te ayudará a monitorear tu tratamiento. Puedes imprimirla, llenarla con tu información y llevarla contigo cuando visites tu médico o vayas al hospital, e incluso compartirla con cualquier persona que te ayude con tu cuidado (ver ejemplo).
• Un plan de acción: Te damos una lista simple de tareas (Lista de Cosas por Hacer) que incluye los pasos que debes seguir para obtener los mejores resultados de tu terapia de medicamentos.
• Apoyo continuo: Estaremos en contacto a través de las Revisiones de Medicamentos Dirigidas (TMR, por sus siglas en inglés) enviadas por correo trimestralmente, inmediatamente después de la inscripción en el programa de MTM, con intervenciones de seguimiento cuando sea necesario. Si se identifican problemas potenciales o específicos relacionados a medicamentos, se pueden programar llamadas de seguimiento con mayor frecuencia según sea necesario para ayudarte.
• Verificaciones de seguridad: Evaluamos los riesgos de posibles interacciones entre medicamentos.
• Revisión de efectos secundarios: Queremos asegurarnos de que tus medicamentos no te causen efectos secundarios.
• Contactar a tu médico: Nos comunicamos con tu médico si identificamos un problema relacionado con medicamentos.
• Eliminación segura de medicamentos: Te ayudaremos a aprender cómo desechar de forma segura tus medicamentos recetados, incluyendo opioides y otros medicamentos controlados. Te guiaremos a través de programas de devolución y opciones para eliminarlos en tu hogar. También te ayudaremos a localizar dos o más sitios de devolución en tu comunidad.

¿Cómo puedo participar del programa de MTM?

Una vez los afiliados elegibles son identificados, automáticamente pasan a formar parte del programa y recibirán una Carta de Bienvenida con información detallada mediante correo dentro de 60 días para invitarlo a participar del programa de MTM. Este programa es voluntario y puede solicitar salirse en cualquier momento.

Si tienes alguna pregunta sobre nuestro Programa de MTM o si estás interesado en más información, por favor contáctanos al 1-855-831-3592, de lunes a viernes de 8:00am a 5:00pm. Usuarios de TTY deben llamar al 1-855-296-8965.

Triple-S Advantage es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association.