El Programa de Mejoramiento de Calidad de Triple-S provee la estructura formal de trabajo para monitorear y evaluar la calidad del cuidado ofrecido a nuestros afiliados.

El Programa de Mejoramiento de Calidad nos permite cumplir con nuestro compromiso corporativo de mantener un continuo mejoramiento de los servicios que ofrecemos a nuestros afiliados, mediante el análisis de indicadores de calidad, la reevaluación de iniciativas existentes y la implementación de nuevas iniciativas. Además, el programa nos ayuda a cumplir con los requisitos de CMS de ofrecer los servicios preventivos que benefician a nuestros afiliados.

Nuestro Programa de Mejoramiento de Calidad tiene varios componentes:

Cada uno de estos componentes evalúa diferentes indicadores los cuales se monitorean bajo una estructura organizacional de Calidad. Como parte del plan continuaremos promoviendo el acceso a servicios preventivos a través de la utilización de guías clínicas estandarizadas por las diversas organizaciones clínicas, la satisfacción con los servicios recibidos y midiendo nuestra ejecución a través de medidas establecidas por CMS (HEDIS, CAHPS, Programa de Estrellas, etc.) identificando aquellas áreas a mejorar. Continuaremos promoviendo la continua participación de los afiliados en programas de cuidado clínico, actividades educativas y en la integración de cuidado físico y mental.

Para información adicional sobre nuestro Programa de Mejoramiento de Calidad puede llamar al Departamento de Mejoramiento de Calidad al 787-749-4949 Ext. 832-3285.

Cuando el Presidente, Gobernador o Secretario de Salud y Servicios Humanos declara una emergencia, desastre o emergencia de salud pública, Triple – S Advantage toma las siguientes acciones para garantizar que los miembros puedan obtener un cuidado de salud necesario.

a) Beneficios Médicos (Parte C)

i. Permitirá que los beneficios por la Parte A/B y suplementarios de la Parte C sean provistos en ciertas facilidades no contratadas (Nota: los beneficios de Parte A y B deben, según el CFR 42 § 422. 204 (b) (3), serán provistos facilidades certificadas por Medicare).

ii. Dejará sin efecto, los requerimientos para referidos y pre-autorizaciones según aplique.

iii. Reducirá temporeramente los copagos para los proveedores fuera de la red, según los copagos aprobados para los proveedores dentro de la red.

b) Beneficios de Farmacia (Parte D)

i. Triple-S Advantage tiene un proceso a través de su Admistrador del Beneficio Farmacia (PBM), para levantar editos de “suplido adelantado” (refill-too-soon)  durante un desastre o emergencia, siempre y cuando el acceso a los medicamentos de la Parte D se provea en el punto de venta y que permita al  afiliado impactado obtener días máximos de suplidos extendidos de si se solicita y si es solicitado y está disponible en el momento del suplido. Triple – S Advantage puede levantar otros editos como protección para nuestros afiliados para acceder los medicamentos.

ii. Triple S Advantage levanta estos editos, hasta la terminación de una emergencia de salud pública o el finalizar el estado desastre o emergencia declarado. En el caso de una emergencia de salud pública, esto termina cuando ya no existe o al expirar el período de 90 días a partir de la declaración inicial, lo que ocurra primero.

iii. En la ausencia de una declaración de emergencia o desastre del Presidente o una emergencia de salud pública, Triple-S Advantage levanta los editos–por ejemplo, antes de un inminente desastre–si determina que es apropiado hacerlo así para garantizar el acceso de la farmacia. Sin embargo, en todo momento y especialmente en desastres o situaciones de emergencia de salud pública, Triple-S ventaja asegura, que sus afiliados tienen acceso adecuado a los medicamentos cubiertos por la parte D provistos en farmacias fuera de la red cuando los afiliados no pueden obtener medicamentos cubiertos por la parte D en una farmacia de la red, y cuando este acceso no es rutinario.

c) Estas acciones permanecen en vigor hasta:

i. Triple – S Advantage pondrá una especial atención  al cierre de los periodos enlistados en el Disaster Federal Register Notice section on Federal Emergency Management Agency’s (FEMA’s http://www.fema.gov/news/disasters.fema) señalando las circunstancias en que el periodo incidental oficialmente no ha sido cerrado en 30 días a partir de la declaración inicial del Presidente.

ii. Si periodo de desastre o emergencia no ha cerrado, a partir de 30 días desde la declaración inicial, y si CMS no ha indicado una fecha de finalización del desastre o emergencia, Triple-S Advantage deberá reanudar operaciones normales 30 días después de la declaración inicial. Si Triple-S Advantage no puede reanudar operaciones normales después de los 30 días deberá  notificar a CMS y ASES.

d) Información de Contacto:

i. Afiliados pueden comunicarse a Triple-S Advantage a través de:

• Centro de Llamadas: 1-888-620-1919 (Lunes a Domingo de 8:00 a.m. – 8:00 pm)
• TTY : 1-866-620-2520

• Teleconsulta (línea de ayuda disponible 24 horas al día, 7 días a la semana). Sus llamadas a Teleconsulta, usted puede llamar desde cualquier parte de Puerto Rico o los Estados Unidos. El número aparece en la parte posterior de su tarjeta de membresía del plan de Triple-S ventaja. Recuerde siempre tener su tarjeta de membresía del plan a mano cuando llame a Teleconsulta. Profesionales de enfermería estarán encantados de responder todas sus preguntas relacionadas con la salud.

Si usted tiene una emergencia médica:

• Obtenga ayuda lo antes posible.
• Llame al 911 para obtener ayuda o ir al hospital o sala de emergencia más cercana.
• Solicite una ambulancia si usted lo necesita. No necesita a otro médico o referido de su PCP.

Estamos enfocados en la prevención y en lograr que nuestros afiliados disfruten de una vida saludable y plena.

Como miembros del Grupo Triple-S, la compañía de seguros más importante de Puerto Rico, y concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association ofrecemos una amplia cartera de servicios y productos Medicare Advantage para los beneficiarios de las Partes A y B de Medicare.

Nuestro objetivo es ofrecer a todos nuestros beneficiarios el mejor servicio y cuidado de salud.

Nuestra Visión

Liderar la salud y el bienestar en Puerto Rico, ofreciendo una experiencia de cuidado holística y simple por medio de modelos innovadores, tecnología integrativa y excelencia en nuestro servicio.

Nuestra Misión

Habilitar vidas saludables.

Nuestros Valores

Respeto

Creemos que todos merecemos ser valorados y tratados con dignidad y empatía.

Integridad

Creemos en la honestidad, la verdad y la adherencia a los estándares éticos más altos.

Inclusión

Creemos en la equidad de la salud integral como derecho y apoyamos a crear una mejor calidad de vida para nuestro equipo y las comunidades a las que servimos. Ayudando a todos a pertenecer nos hace más sabios y fuertes.

Imaginación

Creemos en acoger nuevas y diferentes ideas que nos ayuden a avanzar juntos en la salud.

Valentía

Creemos que utilizar nuestra voz para ser escuchados y tomar la acción correcta es la forma de mejorar, incluso si nos resulta difícil.

Excelencia

Creemos en resultados de alta calidad que demuestren el servicio de excelencia que hacen que nuestros clientes nos valoren.

Definición

Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos mientras están en control del profesional de la salud, paciente o consumidor.

Las causas comunes de errores en medicación son:

• Recetas que no se entienden
• Selección del medicamento incorrecto
• Dosis incorrecta
• Diagnósticos incorrectos
• Dosis calculadas incorrectamente
• Administración incorrecta de medicamentos
• Muestras ofrecidas por los médicos

Como reportar errores en medicación

La herramienta que provee la FDA para reportar estos errores en medicación es conocida como MedWatch. El programa de MedWatch se utiliza para reportar información de seguridad y eventos adversos.

Tú puedes reportar eventos adversos serios voluntariamente, reportar problemas con la calidad del producto y fallos en equivalencia terapéutica de productos regulados por la FDA.

Para adquirir más información o reportar un error en medicación, accede a https://www.accessdata.fda.gov/scripts/medwatch/ o puedes llenar nuestra hoja de reportes de errores en medicación y enviarla al correo electrónico . También puedes imprimirla y enviarla por fax al 787-522-4005.

Afiliaciones

Eres elegible para ser afiliado de nuestro plan siempre y cuando:

1. 1 Vivas en nuestra área geográfica de servicio
2. 2 Tengas la Parte A y la Parte B de Medicare
3. 3 Tengas los requisitos para inscribirte a un plan de necesidades especiales / según aplique.

Información Importante sobre los Períodos de Afiliación

Instrucciones para completar el Formulario de Afiliación de Triple-S Advantage

• Por favor lee cuidadosamente la información, escribe claramente, presiona con fuerza y usa solamente tinta azul o negra
• Escribe en los encasillados los números y las letras en mayúsculas en forma legible
• Escribe solo una letra por encasillado
• Si cometes un error, escribe en el espacio encima o debajo
• Al escribir fechas, usa el formato mes/día/año. No es necesario poner guiones ni dejar espacios en blanco
• Selecciona el Plan al cual te quieres afiliar
• Completa tu información personal según aparece en tu tarjeta de Medicare (nombre, número de Medicare, fecha de efectividad de Medicare Parte A y/o B, etc.). Si tu dirección residencial o postal es diferente a la que aparece en tu tarjeta de Medicare, asegúrate de incluir tu dirección actual y no la que aparece en tu tarjeta de Medicare
• Selecciona el método de pago de tu preferencia (si aplica)
• Provee la información de cualquier otro plan de salud que tengas (si alguno)
• Lee los términos y condiciones
• Verifica que hayas llenado toda la información de la solicitud
• Firma y ponle la fecha al formulario de afiliación
• Guarda una copia para tu referencia
• Envía la solicitud por correo o por fax a la dirección o número de fax provista

Si tienes preguntas acerca de la Solicitud de Afiliación o del proceso de matrícula, por favor contacta nuestro Centro de Servicio al Afiliado.

Desafiliación

Responsabilidades del Beneficiario y del Plan en el momento de una Desafiliación
Si eres afiliado de Triple-S Advantage y deseas desafiliarte del plan debes comunicarte con nuestro Centro de Servicio al Afiliado para recibir una orientación completa del proceso de desafiliación. Para desafiliarte debes enviarnos una comunicación escrita solicitando la misma, incluyendo la razón para la desafiliación. Es importante que esta comunicación esté firmada por el afiliado o su representante autorizado.

Tipos de Desafiliaciones

Si decides cambiarte a Medicare Original es posible que tengas el derecho temporero de obtener una póliza Medigap (seguro complementario de Medicare) aunque tengas problemas de salud. Por ejemplo, es posible que tengas este derecho temporero si tienes 65 años o más y te has suscrito a la Parte B de Medicare durante los últimos 6 meses o si te has mudado fuera del área de servicio. Las leyes federales requieren que las protecciones descritas anteriormente estén disponibles. Es posible que Puerto Rico tenga otras leyes que provean más protección Medigap. 

Si tienes alguna pregunta sobre Medigap o los Derechos Medigap en Puerto Rico puedes comunicarte con el Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (SHIP, por sus siglas en inglés), la Oficina del Procurador de Personas de Edad Avanzada al 787-721-6121. También puedes llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días a la semana para más información. Usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

¿Qué es el Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos?

El Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos está diseñado con el objetivo de mejorar tu salud y calidad de vida a través de la utilización segura y efectiva de tus medicamentos.

El Programa de MTM de Triple-S Advantage (TSA) es manejado por un grupo diverso de profesionales de cuidado de salud, que incluye a médicos, farmacéuticos, manejadores de casos y educadores de salud. Estos trabajarán en colaboración contigo para que obtengas el mayor beneficio de tus medicamentos, garantizando que sean seguros, apropiados y que estén funcionando adecuadamente.

Este programa no forma parte de su paquete de beneficios del plan.

¿Qué beneficiarios son elegibles al Programa?

Son elegibles los beneficiarios que satisfagan los siguientes tres (3) criterios:

• Tienen tres (3) o más enfermedades crónicas (como osteoporosis, artritis reumatoidea, fallo cardiaco, diabetes, hiperlipidemia, asma, COPD, y/o hipertensión);
• Utilizan cinco (5) o más medicamentos de Medicare Parte D relacionados a las condiciones crónicas;
• Utilizan más de $5,330 en costos de medicamentos de la Parte D al año.

¿Cuál es el costo?

Este programa se ofrece sin ningún costo adicional a aquellos beneficiarios que sean elegibles.

¿Cómo funciona?

Con el objetivo de ayudarte a conocer más sobre tu condición de salud, recibirás orientaciones y llamadas personalizadas de parte de nuestros manejadores de caso y educadores de salud.

Además, un farmacéutico trabajará contigo para evaluar tu terapia de medicamentos, ya sea mediante contacto directo o a través de llamadas telefónicas.

¿Qué servicios provee el Programa MTM?

• Revisión comprensiva de tus medicamentos, incluyendo los medicamentos recetados por su médico y los que compra sin receta, como vitaminas y suplementos herbarios.
• Lista personal de medicamentos que te explicará cómo tomarlos correctamente y te ayudará a monitorear tu tratamiento. Puedes imprimirla, llenarla con tu información y llevarla contigo cuando visites tu médico (ver ejemplo).
• Evalúa los riesgos de posibles interacciones entre medicamentos.
• Asegura que no estés experimentando efectos secundarios.
• Te recomienda alternativas de medicamentos más costo-efectivas.
• Contacta a tus proveedores de salud cuando se identifica algún problema con tus medicamentos.

¿Cómo puedo participar?

Una vez los beneficiarios elegibles son identificados por los sistemas de TSA, automáticamente pasan a formar parte del programa y recibirán información detallada mediante correo.

Si tienes alguna pregunta sobre nuestro Programa de MTM o si estás interesado en más información, por favor contáctanos al 1-855-831-3592, de lunes a viernes de 8:00am a 5:00pm. Usuarios de TTY deben llamar al 1-855-296-8965.

Triple-S Advantage es un concesionario independiente de BlueCross BlueShield Association.